RUMAH SAKIT MATA FATMA Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman,Sidoarjo

Telp. 031-7879857-7881462-7887364 Fax. 031-788 1302 Website : rsmatafatma.com

Email : info@rsmatafatma.com

FORMULIR PEMBERIAAN INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………….……………………….. L/P

Tanggal lahir : ………….………………………..

Hubungan dengan pasien : ………….………………………..

Dengan ini saya menginformasikan tentang kondisi pasien kepada :

Perawat / Dokter penanggung jawab : ……………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sidoarjo, ………………….pukul……..

Pemberi Informasi

(……………………………..) Namajelas