SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada Hari ini Jumat tanggal dua puluh dua bulan September tahun 2017 ,Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat TanggalLahir :

Jenis Kelamin :

NUPTK :

NRG :

Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama aktif melaksanakan tugas mengajar pada tahun anggaran 2015 dengan ketentuan :

1. Periode Januari – Juni sebanyak ..... Jtm, aktif mengajar .... bulan2. Periode Juli - Desember sebanyak ..... Jtm, aktif mengajar .... bulan

(jika tidak 12 bulan harus dilengkapi surat dari kepala madrasah, contoh : sakit, izin, dll)

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hokum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 22 September 2017

Nama Lengkap & TTD

Materai6000