معهد تحفيظ القرآن محمدية ابن جريمي

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA YOGYAKARTA

PONDOK PESANTREN TAHFIDZIL QUR’AN MUHAMMADIYAH

AL-QUR’AN DIHATI, AKHLAQ QUR’ANI

Nomor Statistik Pondok Pesantren : 510034710031

Kantor Pusat : Jatimulyo Tr I/823A RT 12 RW 03 Kricak, Tegalrejo, Telp./Fax (0274) 5014307 Yogyakarta 55242

Hotline: 0811 288 455 (Telp./SMS/WA) Email: ibnujuraimi@gmail.com Website: www.ibnujuraimi.ponpes.id

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI

NAMA LENGKAP

:

ALAMAT LENGKAP

:

RT :

RW:

(Sesuai Dokumen Asli)

Desa/Kelurahan :

PAS FOTO

Kecamatan

:

4X6

Kabupaten/Kota :

TEMPAT/TANGGAL/LAHIR:

NAMA ORANG TUA

AYAH

:

IBU

:

NOMOR HP ORANG TUA

AYAH

:

IBU

:

PEKERJAAN ORANG TUA

AYAH

:

IBU

:

ANAK KE :

DARI:

BERSAUDARA

PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA ASAL SEKOLAH

:

ALAMAT ASAL SEKOLAH:

HAFALAN AL-QUR’AN KETIKA MENDAFTAR :

KETRAMPILAN YANG DIMILIKI

:

CITA – CITA

:

MOTIVASI BELAJAR DI MAHAD:

NOMOR HP/TELPON

:

YOGYAKARTA, .......................................2020

……………………………………………………………….