Post on 09-Jan-2020
INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN
PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN NONFORMAL & INFORMAL
TAHUN 2010
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NON FORMAL DAN INFORMAL
BALAI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN NONFORMAL DAN INFORMAL (BP-PBNFI) REGIONAL VI BANJARBARU
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
FORM 1 : PROFIL LEMBAGA
Jenis Lembaga : UPTD BPKB/Nama lain UPTD SKB Lembaga Kursus
TBM Tempat Penitipan Anak Kelompok Bermain
Pos PAUD Satuan PAUD Sejenis PKBM Lainnya .................................. Nomor Register Lembaga : .................................................................................
Nama Lembaga : .................................................................................
Alamat Lembaga : .................................................................................
RT/RW : .................................................................................
Kode Pos : .................................................................................
Kelurahan : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................
Propinsi : .................................................................................
No. Telepon : .................................................................................
Fax : .................................................................................
Alamat website : .................................................................................
e-mail : .................................................................................
Nama Penanggung Jawab : .................................................................................
Jenis Kelamin Penanggung Jawab : Laki-laki Perempuan
Pendidikan : .................................................................................
HP Penanggung Jawab : .................................................................................
Status Lembaga
Kepemilikan : Perorangan Yayasan Organisasi Masyarakat
Perusahaan LSM Kerjasama lembaga asing Lainnya ...............................Tahun Berdiri : .................................................................................
Akta Notaris : Ada Tidak Ada
Nomor Akta Notaris (jika Ada) : .................................................................................
NPWP : .................................................................................
Perijinan LembagaNomor Ijin Operasional : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Instansi Pemberi Ijin : .................................................................................
Pejabat Penandatangan Ijin : .................................................................................
Wilayah Geografis : Pedesaan Perkotaan Pesisir
Pegunungan Kepulauan Lainnya .......................................................
Status Akreditasi Lembaga : Belum Sudah
FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK
No. Nama Program
Nama Kelompok
Khusus Kursus Sumber Pembiayaan Periode Pelaksanaan Kurikulum yang digunakan Status
Kegiatan(Final/Masih
Berlangsung)Jenis
KursusTingkat Kursus
Nomor Ijin Operasional
Kursus
Masa Berlaku Ijin Operasional
Pemberi Ijin Operasional
KursusAPBN APBD Swadaya Lainnya Awal Akhir Lokal Nasinal Inter
nasional
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
FORM 2 (LANJUTAN)
No.
Jumlah Peserta Didik PAUD Jumlah Peserta Didik Kursus Jumlah Peserta Didik/Anggota
(Untuk Kesetaraan & TBM/KF)0 Thn 1 Thn 2 Thn 3 Thn 4 Thn 5 Thn 6 Thn Kewarganegaraan SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Status Jumlah
LulusL P L P L P L P L P L P L P WNI WNA L P L P L P L P L P L P L P Bekerja Sekolah Lainnya L P L P
1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
FORM 3 : REKAP PENDIDIK
No
PAUD KURSUS Kesetaraan
S3 S2 S1 D3 D2 SMA/MA SMP SD Lainnya JumlahKewarga-negaraan Pendidikan/Ijazah Terakhir dan sederajat Status
PAKET A PAKET B PAKET CWNI WNA SD/SMP SMA Dipl S1 S2 S3 Tet
apTidak TetapL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 44 45 46
FORM 4 : SARANA & PRASARANA UMUM
Tempat Belajar : Bangunan Milik Sendiri Sewa ...................... bulan/tahun
Pinjam Pakai .............................. (Rumah Warga, Balai Desa, Sekolah, Tempat Ibadah)Luas Tanah : ................................................................................. m2
Luas Bangunan : ................................................................................. m2
Ruang Kantor
Ruang Pimpinan : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Ruang Tata Usaha : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Ruang Pendidik : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Jumlah komputer : .................................................................................
Ruang BelajarJumlah Kelas Belajar : .................................................................................
Jumlah Meja Belajar : .................................................................................
Jumlah Kursi Belajar : .................................................................................
Sarana Ibadah : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Lapangan Olah Raga : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Asrama : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Kapasitas asrama (jika ada asrama) : .................................................................................
MCK : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Kantin : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Dapur : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Kendaraan Operasional : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Jika Ada sebutkan kendaraan yang dimiliki lembaga : .................................................................................
Gudang : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Tempat Parkir : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
FORM 5 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM
Laboratorium
Lab. Bahasa : Ada Tidak Ada
Kapasitas Lab. Bahasa (jika Ada) : .............................................................................
Lab. Komputer : Ada Tidak Ada
Kapasitas Lab. Komputer (jika Ada) : .............................................................................
Lab. IPA : Ada Tidak Ada
Kapasitas Lab IPA (jika Ada) : .............................................................................
Perpustakaan : Ada Tidak Ada
Luas Perpustakaan (Jika Ada) : ............................................................................. m2
Jumlah Rak Buku : .............................................................................
Jumlah Koleksi Buku : .............................................................................
Jumlah Eksemplar Buku : .............................................................................
Koneksi Internet : Ada Tidak Ada
Jika Ada sebutkan nama penyedia koneksi internet : VSAT Jardiknas Lainnya ..............................................................
Sebutkan juga berapa lama waktu koneksinya : .................................................................................
Bengkel Kerja/Sarana Praktek : Ada Tidak Ada
Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 1 : BENGKEL KERJA/SARANA PRAKTEK) :
Alat Permainan Edukatif (APE) & Sarana Bermain : Ada Tidak Ada
Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 2 : ALAT PERMAINAN EDUKATIF & SARANA BERMAIN) :
No. Bidang Keterampilan Sarana Pendukung Jumlah Sarana Kapasitas Pengguna1 2 3 4 5
No. Jenis Permainan Indoor/Outdoor Jumlah1 2 3 4
SUPLEMEN 1 : DATA INDIVIDUAL PESERTA
No. Nama Tempat Lahir
Tgl Lahir
Jenis Kelamin(L/P) Alamat
Tingkat Keaksaraan
(Khusus Peserta
Didik KF)
PendidikanNama
ProgramNama
Kelompok
Khusus KursusSekolah Tidak/Putus Sekolah Jenis
KursusTingkat KursusJenjang Tingkat/Kelas Jenjang Tingkat/Kelas Lulus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SUPLEMEN 2 : DATA INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK
No. No. Induk Pendidik Nama Tempat
LahirTgl
LahirJenis
Kelamin Alamat Pendidikan Terakhir
Tahun Lulus
Status Pendidik
(Tetap/Tidak Tetap)
Jabatan Dalam
LembagaBidang
KompetensiSertifikat
Kursus/Pelatihan (Ada/Tidak)
Kegiatan yang Ditangani
Nama Program
Nama Kelompok
Khusus Kursus
Jenis Kursus
Tingkat Kursus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
SUPLEMEN 3 : KHUSUS KURSUS
A. PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIAYA KURSUSBiaya dan Lama Pembelajaran
No. Tingkat/Gaya/Paket Biaya Kursus (Rp)
Persentase (%) Pembelajaran Lama Pembelajaran
Teori Praktek Jml Jam Pelajaran
Perte-muan Bulan
B. PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROGRAM PEMERINTAH
1. Aksi sosial yang dilakukan oleh lembaga (bukan dari dana pemerintah) tahun 2009:
a. Beasiswa/kursus gratis kepada peserta didik kursus sebanyak orang
b. Pelatihan singkat di suatu tempat/lingkungan sebanyak orang
c. Aksi sosial lainnya sebanyak orang
2. Program kursus/pelatihan yang diselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009:
No. Nama Program Jenis Keterampilan yang diselenggarakan Jumlah Peserta Sumber Dana Jumlah dana (Rp)
C. PENGEMBANGAN INFORMASI
1. Media informasi yang digunakan oleh lembaga tahun 2009:a. Iklan televisib. Iklan radioc. Websited. Brosur/leaflete. Pameran/demo/presentasif. Spanduk/pamflet/baliho/bannerg. Lainnya ..........................
2. Laporan kegiatan dan perkembangan kursus kepada Dinas Pendidikan dilakukan setiap:a. Setiap bulanb. Setiap tiga bulanc. Setiap enam buland. Setiap tahune. Tidak ada laporan
D. KERJASAMA KEMITRAAN
1. Bentuk kemitraan yang dilakukan:a. Pendanaan/permodalan b. Penggunaan sarana/prasarana belajarc. Pengembangan kurikulum/bahan ajard. Pemanfaatan tenaga pendidik/instrukture. Pemagangan/praktek kerjaf. Penyaluran lulusang. Lainnya ..........................
2. Jumlah mitra kerja saat ini sebanyak institusi/lembaga/perusahaan.
3. Khusus lembaga kursus yang bekerjasama dengan lembaga asing,:
a. Aspek yang dikerjasamakan1. Pendanaan/permodalan 2. Penggunaan kurikulum/bahan ajar3. Pemanfaatan tenaga pendidik/instruktur/native speaker4. Sertifikasi5. Pemagangan/on the job training6. Lainnya ........
b. Bentuk Kerjasama1. Franchise2. Twinning Program 3. Joint venture4. Joint operation5. Lainnya ….
DATA ADMINISTRATIF WILAYAH KERJA (Di isi oleh UPTD BPKB/Nama Lain)
Tabel 2. Nama Kabupaten/Kota : (Di isi oleh UPTD BPKB/Nama Lain dan UPTD SKB)
No. KABUPATEN/KOTA IBUKOTAJUMLAH
KECAMATAN KELURAHAN DESA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
No. KECAMATANJUMLAH PENDUDUK
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
Tabel 3. Nama Kecamatan : (Di isi oleh UPTD BPKB/Nama Lain dan UPTD SKB)
No. KELURAHAN/DESAJUMLAH PENDUDUK
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
DATA BUDAYA & KEARIFAN LOKALNo Kebudayaan dan Kearifan Lokal Keterangan (bila lebih dari satu di sebutkan dengan dibatasi tanda koma)1. Nama Daerah :
2. . Motto Daerah :
3. Sebutan lain nama daerah :
4. Luas Wilayah :
5. Demografi Wilayah (Daratan/Perairan) :
6. Agama : Islam : ……. % Katolik : ……..% Protestan : …….. % Hindu : …….% Budha : …… % Kong Hucu : …… %
7. Bahasa daerah yang digunakan :
8. Nama Tarian Tradisional :
9. Minuman Tradisional/Khas :
10. Makanan Tradisional/Khas :
11. Jenis Buah tradisional/Khas :
12. Upacara Adat yang sering diadakan :
13. Nama Pakaian Tradisional :
14. Tempat Wisata :
15. Museum/Tempat Bersejarah :
16. Warna Khas :
17. Rumah Tradisional :
18. Senjata Tradisional :
19. Mata pencaharian :
20. Jenis kerajinan khas :
21. Hasil alam khas :
Data Sumber Daya Alam
1. Tanaman PanganNo Jenis Tanaman Pangan Wilayah Penghasil Keterangan
2. PerkebunanNo Jenis Perkebunan Wilayah Penghasil Keterangan
3. Peternakan
No Jenis Peternakan Wilayah Penghasil Keterangan
4. PerikananNo Jenis Ikan Budidaya Wilayah Penghasil Keterangan
5. Kehutanan
No Jenis Hutan Nama Hutan Wilayah Keterangan
6. Pertambangan Mineral
No Jenis Pertambangan Nama Pertambagangan (Perusahaan) Wilayah Keterangan
Data Sumber Daya Manusia
Data Infrastruktur Komunikasi
No Nama Wilayah Koordinasi Kerja Lembaga
Sumber daya Manusia
Kewarganegaraan SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Status Jumlah Lulus
WNI WNA L P L P L P L P L P L P L P Bekerja Sekolah Lainnya L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Pos & Telekomunikasi LokalNo Nama Wilayah POS Alamat Kodepos Keterangan
2. Media Massa Lokal
No Jedia Massa (Cetak/Elektronik) Alamat No. Telp Keterangan
Data Infrastruktur Industri
1. Industri Pengolahan
No Jenis Industri Wilayah Industri Keterangan
2. Listrik, Bahan Bakar dan Air Minum Lokal
No Nama Perusahaan Listrik, Bahan Bakar dan Air Minum Alamat Keterangan
No Nama Perusahaan Listrik, Bahan Bakar dan Air Minum Alamat Keterangan
Data Infrastruktur Transportasi
1. Panjang JalanNo Jarak Antara BP-PNFI Reg VI Banjarbaru
dengan lembaga pengisi instrumen (-/+) Transportasi Yang dapat Digunakan Keterangan
2. Nama Terminal, Bandar Udara, Pelabuhan dan Angkutan Pedalaman
No Jenis Nama Keterangan1 Terminal :2 Bandar Udara :3 Pelabuhan :4 Angkutan Pedalaman :5. Lain-lain :
DOKUMENTASI LEMBAGA- File berupa cetak Foto dan CD
Tampak Depan Lembaga Ruang Kerja
Dokumentasi Kegiatan Pembelajaran 5 Lembar Berbeda Jenis Kegiatan
Ukuran Panorama Ukuran Panorama
Ukuran PanoramaUkuran PanoramaUkuran PanoramaUkuran PanoramaUkuran Panorama
........................., .........................................
Responden :
CAP & TANDA TANGAN
(...................................................................)
Penanggung Jawab Lembaga
Mengetahui
CAP & TANDA TANGAN
(...................................................................)
Petugas Pendataan