1 JERRUCA JULCARIS PADA KULIT Shinta Dwi Marlina, S.Ked Pembimbing: Dr. dr. Yulia Farida Yahya, SpKK (K) Bagian / Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwiiaya Rumah Sakit UmumPusat Dr. Mohammad Hoesin Pendahuluan Jerruca vulgaris sering dikenal sebagai common wart adalah proliIerasi iinak darikulitdanmukosayangdisebabkaninIeksihumanpapillomavirus(HPV).Kutil tidakbersiIatkanker,namunmemilikikemungkinanmenulardariorangkeorang, dandarisatubagiantubuhkebagiantubuhlainpadaorangyangsama.1Insidensi commonwartdiEropadiperkirakan7-10,dandiAmerikasebanyak1,2sedangkandariusiapasienlebihseringteriadipadaanakdandewasamudadengan insidensisebanyak103,4 terutamaantarausia5-20 tahundanhanya15teriadi setelah usia 35 tahun.5

Pertumbuhaniinakinidisebabkanhumanpapilomavirus,initeriadidi berbagaipermukaankulityangdilapisiepitel.6HPV-1,-2,-4,-27,-57,dan-63 menyebabkan commonwart. 1,3,6,7 Jerucca vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada iari, tangan, lutut,sikuataulainnyapadasitustrauma.Pemeriksaanhistopatologimenuniukkan adanyahiperplasiadarisemualapisanepidermis.Perubahanseluleryangdisebut koilocvtosis, merupakan karakteristik inIeksi HPV.1,8 Penatalaksanaanveruccavulgaristerdiridaripenatalaksanaanumumdan khusus. Penatalaksanaan umumyaitumenielaskan kepada pasienmengenai penyakit pasien dan pengelolaannya. Penatalaksanaan khusus meliputi tindakan non bedah dan tindakanbedah.Terapinonbedahdapatberupapengolesanasamsalisilat, Iormaldehida,atauiritankulitlaindapatmerangsangreaksiimunterhadapkutil. Nitrogencair,bedahbeku,ataulaserdapatdigunakanuntukmengangkatkutil. Commonwarttunggaldapatbertahandantidakberubahselamaberbulan-bulan 2 hinggatahun,bahkanbesarmungkinberkembangdengancepatsesuaidengan interval waktu.3,8,9 Tingkat penyembuhan secara spontan dilaporkan dalam anak-anak 23 pada 2 bulan, 30 di 3 bulan, 65 sampai 78 pada 2 tahun, dan 90 selama 5 tahun.3,8,9 ReIeratiniakanmembahasdeIinisiveruccavulgaris,epidemiologi, etiopatogenesis,gambaranklinis,diagnosisbanding,pemeriksaanpenuniang (histopatologi), penatalaksanaan, dan prognosis. Definisi JerrucavulgarisadalahproliIerasiiinakdarikulitdanmukosayang disebabkanolehinIeksihumanpapillomavirus(HPV).KutiltidakbersiIatkanker, namunsedikitdapatmenulardariorangkeorang,dandaribagiankebagiantubuh lainpadaorangyangsama.Merekadapatmunculdimanasaiapadakulit,tetapi seringkali muncul pada iari, tangan dan lengan.1,3,8 Common wart merupakan masalah pentingyangmeniadiperhatiandanrasaIrustrasipadasebagianpasiendandokter seiakawalzamanYunanidanRomawi.9 Kutilinisangatmempengaruhikualitas hidup pasien denganmenyebabkanmalu, takut penilaiannegatiI oleh oranglaindan Irustrasidisebabkanolehkutilyangmenetapdankekambuhanyangteriadi.1,3,8,9 Untuk ketidaknyamanan tingkat sedang sampai ekstrim dilaporkan dalam 51,7 dari pasien,dankegiatansosialyangdapatterpengaruhdalamtingkatsedangsampai ekstrim (38,8) .10 5idemiologi Mayoritas pasien dengan verruca vulgaris berusia antara anak sampai dengan dewasa muda insidensi sebanyak 101,4terutama antara usia 5 - 20 tahun dan hanya 15 teriadisetelahusia35tahun.3PadacomparativestudvretrospektiItahun1982 dari35pasiencommonwart,umurpasienantara18-32tahundan61diantaranya adalah laki-laki.11 3 InsidensicommonwartdiEropadiperkirakan7-10,dandiAmerika sebanyak 1,2Sedangkan dari usia, pasien lebih sering teriadi pada anak dan dewasa mudadenganinsidensisebanyak101,4CommonwartmerupakanpenyakitinIeksi kulitterbanyakkeduapadaanakusiasekolahdiTaiwan,commonwartmenempati urutan kedua (5,1).12 Insiden meningkat selama usia sekolah untuk mencapai puncaknya pada masa remaiadandewasaawal.8,13Dalamberbagaistudi,telahdiperkirakanbahwa3-20 dari anak usia sekolah memiliki kutil. Dari 1000 anak di bawah 16 tahun dengan kutil diruiuk ke klinik rumah sakit di Cambridge, Inggris pada 1950 tahun, 70 memiliki commonwart,plantarwart24,3,5planewart,2,0IiliIormwartdan0,5 anogenitalwart.14Faktoryangmempengaruhipeningkataninsidensiinibelum diketahui dengan ielas.8 Dinegara-negaradenganlayananmedisyangsangatmaiu,tingkatruiukan kutil ke klinik dermatologi telah sangatmeningkat dalam50 tahun terakhir. Namun, untukcommonwart,belumadadatayangcukupuntukmenilaiapakahini mencerminkan peningkatan seiati dalam angka keiadian atau peningkatan permintaan untuk pengobatan saia.3 9io5a9ogenesis Etiologi Kutiladalahpertumbuhaniinakyangdisebabkanhumanpapilomavirus (HPV),initeriadidiberbagaipermukaankulityangdilapisiepitel.6Semuagenom HPVtersusundari8000pasangbasanukleotida,yangditampilkansebagaisuatusekuens lineartetapisebenarnyamerupakanlingkarantertutupdariDNAuntaiganda.Kotak-kotak tersebutmenggambarkangen-genvirus,masing-masingnyamengkodesuatuprotein.Regio regulasinyaialahsegmenDNAyangtidakmengkodeprotein,tetapiberpartisipasidalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.1 4 Gambar 1. uman Papilomavirus9,15 LecetpadakulitdaninIeksidiakibatkanolehmaserasiepitelyangpaling seringdigunakansebagaisaluranuntukHPVkebasalkeratinosityangmerupakan target utama untuk HPV inIection.16,17 Berbagai strain dan varian HPV yang berbeda telahdiidentiIikasiberdasarkanstudiDNAdanserologisuntukmendeteksiienis antibodi spesiIik terhadap kapsid antigen HPV. HPV-1,-2,-4,-27,-57,dan-63menyebabkancommonwart. 1,3,6,7 Aktivasi virusmungkintergantungpadakekebalanimunitasdanrespondariindividualyang terinIeksi.ProsesserokonversisetelahinIeksialamirelatiIlambatdantergantung padaviralloadatauinIeksiyangmenetap.18Kambuhsetelahkesembuhanklinis sering disebabkan virus laten dibandingkan reinIection.9 Keberadaan DNA HPV pada bentuksubklinisataulatendapatdideteksiolehpolvmerasechainreactiondan hvbridization.9 Faktor Resiko Tukangpemotongdaging(tukangiagal),tukangikan,danpekeriapotong hewanlainmemilikiinsidentinggicommonwartdaritangan.Prevalensimencapai 50padamerekayangseringkontaklangsungdengandaging.Kutilpadamereka disebabkanHPV-2dan-4dansampai27BandwartpadabutchenkarenaHPV-7. HPV-7 sangat iarang ditemukan kutil di masyarakat biasa (0,3), dan pada butchen kutilhanyaditemukanpadatanganmanayangadakontaklangsungdengandaging. SumberHPV-7diketahui,tetapiHPV-7bukanbovinepapillomavirusdantidak 5 berasaldarimenyembelihhewan.HPV-57telahdilaporkanmenyebabkandistroIi darisemua10kukuiaridenganditandaidengansubungualhiperkeratosisdan hancurnya kuku tanpa disertai periungual.1,3,19 Penyebaran Penyakit TidakadainIormasiyangdapatdipercayatentanginIektivitasdaricommon wart dan plantar wart, tetapi pengalaman secara substansial tidak mendukung. Risiko penularandariibukeanakdenganperkembanganpenyakitselaniutnyapadaanak telahdiperkirakanantara1dalam80sampai1dalam1500.8Caratransmisikutil menyebar dengan kontak langsung atau tidak langsung. Penurunan Iungsi penghalang epitel,olehtrauma(termasuklecetringan),maserasiataukeduanya,sebagai predisposisi untuk inokulasi virus, dan umumnya diasumsikan sebagai cara masuknya inIeksi paling tidak pada lapisan keratin kulit20, seperti dalam contoh berikut; 1. Common wart di tangan mungkin menyebar luas bulat di kuku pada mereka yang menggigit kuku atau kulit periungual,lebih padaanakyang seringmengisapiari dan dapat ke bibir dan kulit di sekitarnya dalam satu kasus. 2. Tukangdaging,tukangikandanunggasmemilikiinsidentinggikutilpada tangan, dikaitkan dengan cedera kulit dan kontaklama dengan dagingbasah dan air. 8,21 Patogenensis InIeksiHPVteriadimelaluiinokulasiviruspadaepidermisyangviabel melaluideIekpadaepitel.MaserasikulitmungkinmerupakanIaktorpredisposisi yangpenting,sepertiyangdituniukkandenganmeningkatnyainsidenskutilplantar padaperenangyangseringmenggunakankolamrenangumum.Meskipunreseptor seluleruntukHPVbelumdiidentiIikasi,permukaanselheparansulIat,yangdikode olehproteoglikandanberikatandenganpartikelHPVdenganaIinitastinggi, dibutuhkan sebagai ialan masuknya. Untuk mendapat inIeksi yang persisten, mungkin pentinguntukmemasukiselbasalepidermisyangiugaselpunca(selstem)atau diubah oleh virus meniadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel 6 punca.Dipercayaibahwasinglecopvatausebagianbesarsedikitcopvgenomvirus dipertahankansebagaisuatuplasmidekstrakromosomdalamselbasalepitelyang terinIeksi.Ketikasel-selinimembelah,genomvirusiugabereplikasidanberpartisi meniadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan yang berdiIIerensiasi.1 SetelaheksperimeninokulasiHPV,verukabiasanyamunculdalam2sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode inIeksi subklinis yang relatiI paniangdandapatmerupakansumberyangtidakterlihatdarivirusinIeksius. Permukaanyangkasardarikutildapatmerusakkulityangberdekatandan memungkinkaninokulasiviruskelokasiyangberdekatan,denganperkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untukdisseminasimelaluidarah.Autoinokulasiviruspadakulityangberlawanan seringkali terlihat pada iari-iari yang berdekatan dan di regio anogenital.1 Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan ratusan kopigenomvirustiapsel.Proteinkapsidvirusdisintesismeniadiviriondisel nukleus.DNAvirusyangbarudisintesisinidikemasmeniadiviriondalamnukleus darisel-selMalpigiyangberdiIIerensiasiini. Proteinvirusyang dikenal dengan E1-E4(produkRNAyangmembelahdarigen-genE1danE4)dapatmenginduksi teriadinyakolapsdariiaring-iaringIilamenkeratinsitoplasmaini.Halini dipostulasikanuntukmemIasilitasipelepasanviriondarisitoskeletonyangsaling berikatansilangdarikeratinositsehinggavirusdapatdiinokulasikankelokasilain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1 HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak virussepertivirusherpessimpleksatauhumanimmnodeficiencvvirus(HIV).Oleh karenaitu,merekatidakmemilikiselubunglipoproteinyangmenyebabkan kerentananterhadapinaktivasiyangcepatolehkondisilingkunganseperti pembekuan,pemanasan,ataudehidrasidenganalkohol.Berlainandenganitu,virion 7 HPVresistenterhadapdesikasidandeteriennonoksinol-9,meskipunpaparanvirion denganIormalin,deterienyangkuatsepertisodiumdodesilsulIat,atautemperatur tinggi berkepaniangan mengurangi inIektivitasnya. HPV dapat tetap inIeksius selama bertahun-tahunketikadisimpandigliseroldalamtemperaturruangan.Memang, bentukL1danL2membentukkapsidproteinyangsangatstabildanterbungkus rapat.1 Karena replikasivirus teriadi pada tingkatanyanglebih tinggi dariepitel dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok diIIerensiasi akhirdanmenstimulasipembelahanseluntukmemungkinkanenzim-enzimdan koIaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 Gambar 2. Mekanisme keratinosit dalam mengeluarkan sitokin sekundersetelah distimulasi oleh IFN-v dan TNF-u15 Gambaran Klinis Jeruccavulgaristerutamaterdapatpadaanak,tetapiiugaterdapatpada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor 8 sepertiiari,tangan,lutut,sikuataulainnyapadasitustrauma.Walaupundemikian penyebaran dapat ke bagian yang lain dari tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung. Lesidimulaidaripapulkecilyangkemudianmembesar,danmeniadibentuk verrucous kemudian dengan diameter beberapa milimeter sampai sentimeter. Kutil ini berbentukbulatberwarnaabu-abu,besarnyalentikularataukalauberkonIluensi berbentukplakat,permukaankasar(verukosa).Dengangoresandapattimbul autoinokulasisepanianggoresan(Ienomenakbner).Commonwartsebagianbesar asimtomatik dan memiliki maniIestasi klinis yang spesiIik.3,9

Adabeberapaienisveruccavulgarisyangmemilikikarakteristikklinis diagnostik nama sesuai dengan Iitur klinis, ienis virus dan situs yang terkena. O Plantar wart Verukavulgaristeriadipadatelapakkaki.Sebuahbentuklesikeratotiktanpa elevasiyangberbeda.Menyerupaitylosisdanclavus,tetapidapatdibedakan dengancaradikorek.JikapermukaanScrapingdarilesimenyebabkankeratotik petechiae, diagnosis kutil plantar O vrmecia Kecil,bentukkubahberbentuknodulpadatelapakkaki.HalinidisebabkanolehHPV-1inIeksidanmungkinmenyerupaimoluskumkontagiosum.Halini iugadisebutkutilpalmoplantaryangdalam.Memilikipenampilanberwarna merah, dan seperti kawah.O Pigmented wart Halini disebabkan olehinIeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam kasus yangiarang.InimemilikiIiturklinisverukavulgarisdanpigmentasikehitaman, iuga disebut kutil hitam. O Punctate wart HalinidisebabkanolehHPV-63inIeksi.Beberapa,belang-belang,putihlesi keratotik 2 mm sampai 5 mm teriadi pada tangan dan telapak kaki. 9 O iliform wart Memilikipenampilanpaniang,penoniolankecil,tipisdengandiameterbeberapa milimeter teriadi pada daerah, kepala waiah atau leher.1 Gambar 3. Common wart, (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew`s Diseases oI The Skin Clinical Dermatology, b. didapatka dari Addenbrooke`s Hospital, Cambridge, UK

Gambar 4. Jerruca vulgaris: (a) pada daerahyang sering trauma, (b)doughtnut wart3 AB AB 10 Gambar 5. Plantar wart8 Gambar 6. iliform wart on forearm8 Pemeriksaan Penunjang Histopatologi Jerrucaterdiridariepidermisyangakantotikdenganpapillomatosis, hiperkeratosis,danparakeratosis.Reteridgesyangmemaniangseringkalitertuiu langsungpadapusatkutil.Pembuluhdarahkapilerdermisialahprominendan mungkinmengalami trombosis. Sel-selmononuklearmungkinada. Keratinosit besar dengannukleuspiknosiseksentrikdikelilingiolehhaloperinukleus(selkoilositotik ataukoilosit)merupakankarakteristikdaripapillomayangdikaitkandenganHPV. KoilosityangdivisualisasikandenganpengecatanPapanicolaou(Pap) menggambarkantandateriadinyainIeksiHPV.SelyangterinIeksiPVmungkin memilikigranul-granuleosinoIilikkecildankelompokpadatgranul-granul 11 keratohialinbasoIilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4)dantidakmenuniukkanbanyaknyapartikel-partikelvirus.Kutilyangdatar kurangmemilikiakantosisdanhiperkeratosisdantidakmemilikiparakeratosisatau papillomastosis.Selkoilositotikbiasanyasangatbanyak,menuniukkansumberlesi virus.1,3,8 Gambar 6. Gambaran histopatologi verruca vulgaris. Proses ini adalah salah satu contohhyperplasia yang ekstensiI, dan sel hiperplastik mengandung intranuklear dan intracvtoplasmic inclusion bodv.1 Diagnosis Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papulyanglama kelamaanmembesar biasanyamengarahkanpadadiagnosiskutilvirus.Pemeriksaanhistologidapat digunakanuntukmengkonIirmasikandiagnosistersebut.Antibodiuntukdetergent-disruptedPJparticlesyangterpapardenganantigenL1danL2terdapatpada sebagianbesarHPV.Deteksiimunohistokimiadapatdigunakanuntukmendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk iaringan yang diIiksasi dengan Iormalin, akan tetapi tidak sensitiI.1 Diagnosis Banding Kutil dapat diidentiIikasi dari adanya perubahan pembuluh darah kapiler yang biasameniadimemilikisumbervaskularsendiri.Ketikakutilsembuh,lapisankulit yangnormalakankembali.16,22Dilatasikapilerdikutilakanberdarahsetelah 12 dilakukanpencukuranpadapermukaanyanghiperkeratotik.16,17 Adanyakapilerini membantuuntukmembedakankutildaricornsataukalus.16,23HPVdapatdianggap sebagaikeratosisseboroik,kalus,corn,lichenplanus,nevusepidermal,moluskum kontagiosumataucarcinoma.16,23Sebuahachrocordonyangteriritasimungkin menyerupaikutil.Ekstremitasmungkinmenuniukkanacrokeratosisverruciformis atau epidermodvsplasia verruciformis dalam bentuk papula veruka.16 Adabeberapaieniskutilmemberikankarakteristikklinisdiagnostikyang khas.KutildapatdibedakandarilokasiklinisdanmorIologi.1Namakutilsesuai denganIiturklinis,ienisvirusdansitusyangterkena.Untukkutilyangberadadi tangandankakiyangseringmerupakanmaniIestasidaricommonwartdapat memiliki diagnosa banding seperti pada tabel 1. Tabel 1. Diagnosa Banding Lesi Kutil pada Tangan dan Kaki1 LOKASILSI SOLIT#LSI MULTIPL Tela5ak 9angan dan 9ela5ak kaki Pikirkan:O Verruca vulgaris O Callus, corn O Epidermal inclusion cyst O Pyogenic granuloma O Milkers nodeles (palms) Singkirkan: O Amelanotic acrolentiginous melanoma O Carcinoma cuniculatum Pikirkan: O Arsenical keratosis OVerruca vulgaris O Palmoplantar keratoderma O Psoriasis, reactive arthtritis O Pits in basal cell nevus syndrome Singkirkan: O Secondary syphilis Punggung 9angan dan 5unggung kaki Perhatikan: O Verruca vulgaris O Periungual warts O Actinic keratosis Singkirkan: O Squamous cell carcinoma O Keratoacanthoma O Tuberculosis verrucosa cutis O Fish tank granuloma Perhatikan: O Verruca vulgaris O Verrucae planae O Actinic keratosis O Acrokeratosis verruciIormis O Epidermyolitic hyperkeratosis O Stucco keratosis 13 Pena9alaksanaan Umum Menielaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien bukan penyakit keturunan, dantidakdicetuskanolehmakanantertentu.Penyakitinitimbulakibatpenyakit inIeksi menular yang dapat timbul berulang. Khusus Commonwartseringkalimengalamiremisispontan,sehinggaseringdisebut kutil biasa atau doughnut wart. Terapi harus seringan mungkin, dan terapi berpotensi iaringan parut harus dihindari. Pengobatanyang paling umum digunakan untuk kutil yaknimenghancurkandaerahepidermisyangterinIeksidenganvirus.Pengobatan tersebutdapatmelibatkanpenggunaantopikalataupendekatanbedah.LainterapibertuiuanmemodiIikasipertumbuhanepidermisataumerangsangresponimun memerlukan baik topikal atau pendekatan sistemik.8 Terapinonbedah,seperti:asamsalisilat,glutaraldehida,Iormalin,5-fluorourasiltopikal,caustic.retinoicacid.terapiphotodvnamic.merupakanpilihan alternatiI untuk terapi non bedah pada verruca vulgaris.8 Asamsalisilat.EIekkeratolitikasamsalisilatmembantuuntukmengurangi ketebalankutildandapatmerangsanginIlamasirespon.Sebuahpersiapanyang mengandung12-26salisilatasam,mungkindengantambahanasamlaktat,dalam collodiondasaratauakrilat,pengobatannyapilihanpertamauntukkutilumumdan plantar.Dalamstudibandingpenggunaanharianselama3bulanmencapaiangka kesembuhan dari 67 untuk kutil tangan, 84 untuk kutil plantar sederhana dan 45 untukkutilmosaikplantar,membandingkanbaikdenganmetodelain.Penghapusan permukaan keratin dan sisa-sisa dariaplikasisebelumnya denganmenggunakanbatu apung batu, amril papan adalah awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutilplantarhiperkeratotik.Namun,abrasioverenthusiasticmerupakankesalahan yang mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan.Setelahkutilkering,depositkeputihanmenetap.Penetrasiketebal 14 keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan Iungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit waiah,meskipunsangatberhati-hatiaplikasiataupenggunaanIormulasilemah,seperti asam salisilat 4 di collodion Ileksibel, mungkin bisa berhasil.1,2,5,8,9

Plesterperekatyangmengandungasamsalisilat40bergunauntukkutil plantar. Halini diterapkansetiaphari, dipotong meniadibentuk kutilatau kelompok kutildandiadakanditempatolehperekatpolosplester.Penggunaanteraturasam salisilat pada kutil mungkin perlu dilaniutkan selama minimal 3 bulan. 1,2,5,8,9 Glutaraldehida.SiIatvirucidaldariglutaraldehidadapatdigunakandalam pengobatan kutil. Sediaan dapatmengandung glutaraldehid 10 dalam etanolberair atau dalam Iormulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa permukaan deposito (yang mungkin terhapus) berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. SebuahsediaanGlutaraldehida20dalamlarutanairmenghasilkan72angka kesembuhanuntukberbagaikutilkulityangberbedadalam25individu.Dermatitis kontakalergiuntukglutaraldehidayangteriadisesekalidannekrosiskulitadalah komplikasi yang iarang teriadi. 1,2,5,8,9 Formalin.Membasahiataukompresdari2-3Iormalindalamair(Formalin sekitar 37 Iormaldehid dalam air) dapat eIektiI untuk kutil plantar, tetapi memakan waktudansulituntukmembatasiuntukkulityangterkena.Daerahyangterkena dampakharusdirendamdalamlarutanuntukharian15-20menit,dengan menggunakansoItparaIinsebagaiaplikasipenghalanguntukmelindungilebih sensitiIkulit.Formalininivirucidaltetapiiugamengeringdanmengeras kulit, memIasilitasi pengupasan. 1,2,5,8,9 5-fluorourasiltopikal.Larutan5dari5-fluorouracil(5-FU)hati-hati diterapkansetiaphariselamasebulandibawahoklusiadalahlebiheIektiI dibandingkanplasebo,tetapiiikadigunakanperiunguallvdapatmenyebabkan onycholysis.Sebuahcatyangmengandung55-FUdanAsamsalisilat10,50 membersihkandarikutiltanganpadapekeriaunggas,dibandingkandengan4 15 denganasamsalisilatsendiri.Salepyangmengandung55-FUeIektiIuntuk verruca plana,meskipun nilainya dibatasi oleh tinggi keiadianhiperpigmentasiserta eritemadanerosi.Formulasibarudari5-FUsegeradapatmembuatpengeluran senyawa secara lambat dalam kutil dapat dalam bentuk inieksi intralesi. 1,2,5,8,9 Caustics. onochloracetic, asam trichloracetic, perak nitrat dan bahan kimia lainnyayangsangatiritandapatdigunakandenganeIektetapidapatmenyebabkan reaksi yang menyakitkan. 1,2,5,8,9 Retinoicacid.Halinidapatditerapkansecaratopikalpadaverrucaplana, meskipunhasilterbaiktidakdiklaimuntuklebihtinggidaribiasanya danmenyebabkaniritasiumum.Dari25anakdenganverrucaplanadiperlakukan dengan krim tretinoin 0,05, 85 membersihkan kutil mereka dibandingkan dengan 32 dari kontrol. 1,2,5,8,9 Imiquimod.Immunomodulationtopikaladalahmenianiikanbarupengobatan untuk kutil. Imiquimod sebagai krim 5 saat ini digunakan tiga kali seminggu selama 16 minggu, tingkat clearance 65 dengan tingkat kekambuhan 20. Kutil kulit iuga menanggapipengobatanImiquimod,meskipunhanyasedikitpenetrasimelalui permukaankeratinsehinggamungkinmemerlukankombinasidenganoklusi,asam salisilat atau lebih sering aplikasi untuk mencapai hasil yang bermanIaat.1,8 Simetidin. Pada orang dewasa, penggunaan simetidin dalam pengobatan kutil telahmemberikanhasilyangbertentangan.Dalamsebuahstuditerbuka18pasien yangdiobatidengan30-40mg/kgsetiaphariselama3bulan,duapertiga menuniukkanresolusilengkapdarimerekakutiltanpakekambuhansetelah1tahun. Namun,dalamplasebo-terkontroldari54pasien,tidakadamanIaatyangsigniIikan terapisimetidindiamati,dengansekitarsepertigameresponbaikpengobatandan kelompokplasebo.Simetidiniugatelahdigunakanpadaanakdengandosiskecil untukmengobaticommonwartsetelahpengobatangagaldengansensitisasikontak menuniukkan respon berpotensi.1,8 16 Interferon.InterIeronberbeda(IFNs)telahdikelolaolehruteyangberbeda untukpasiendenganreIrakterkutildiberbagaisitus.Studi-studiiniiarang dibandingkan secara langsung dan penggunaan IFNs di kutil masih eksperimental. 1,8 Intralesionalbleomvcin.Dosisiniagensitotoksikdiukurdalamunitatau miligram;1mgmengandung1500-2000unit.Protokolbervariasi,tetapibiasanya bleomycinsulIat0,25-1mg/mLdisuntikkansampaitigakaliuntukmaksimum dosistotal4mg;atau1000unit/mLsampaiduasuntikandantotaldosismaksimum 2000unit.Seorangyanglebihrendahkonsentrasi500unit/mLtampakeIektiI. Suntikankedalamkutilitusendiri,dikonIirmasiolehmengamati blanchingdalamlesi,volumperlesidisuntikkanberkisarantara0,2dan1,0mL. Suntikansangatmenyakitkandananestesilokalsebelumnyaataubersamaanharus dipertimbangkan,terutamauntuksitus-situssensitiIsepertiiari-iaridantelapak. Sebuahescharberdarahberkembang2-3minggukemudian;itudikupaskebawah iikabelumterlepassecaraspontan.Studiinimelaporkantingkatobatuntukkutil sebelumnyareIraktorikutilantara30-100.Komplikasilokalsuntikankuku termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud. Risikopenyerapansistemikmerupakankontraindikasiuntukbleomycinintralesi dalam kehamilan.1,8 Terapiphotodvnamic.Sistemikatautopikalaminolaevulinicasamdapat diambil oleh sel-sel, dimetabolisme untuk protoporfirin dan kemudian photoactivated untuk menghasilkan merusak eIek pada sel. Penggunaan metode ini untuk mengobati commonwartseiauhiniterbatasnamuntelahmenuniukkanbeberapaeIekyang berguna di tangan dan kaki. 1,2,5,8,9 Terapibedah.Eksisibiasanyaharusdihindarikarenaiaringanparuttidak dapat dihindarkan dan kambuh pada kutil di bekas luka sering teriadi. 1,2,5,8,9 Kauter/elektrokoagulasi,biasanyadalamkombinasi,dapatdigunakanuntuk kutil yang menyakitkan atau resisten, namun membawa risiko iaringan parut.8 Crvotherapv.Nitrogencairumumdigunakandipraktekrumahsakit. Instrumencanggihyangtersediauntukmemproduksialirantipiscairanyangakan 17 diarahkan pada lesi, dapat iuga dengan aplikasi cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan.Setiapkeratinyangtebalharusdikupas.Haliniakanmeningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untukmenghindaripembentukanespermukaan,makauiungkuncuptidakharus emperanpermukaankutil.Dalampengobatanstandar,aplikasidilaniutkan sampaitepiiaringanes(mudahdilihatsebagaiwarnaputih)lebarsekitar1mm berkembangdalamposisikulitnormalsekitarkutil.Halinidapatmerangsang pengembanganresponimun.Setelahpencairan,keduasiklusbekuakan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manIaat kurang ditandai dalamkutiltangan.Responterhadappengobatandengancrvotherapvsebanding denganyangdicapaidenganasamsalisilat.Pengobatandiulangsetiap3minggu memberikanangkakesembuhan30-70untukkutiltangansetelah3bulan.Lebih seringpengobatandapatmeningkatkanrespontetapiakanmenyebabkanrasasakit, danintervalyanglebihpaniang.Jikainigagal,sebagaimanadapatteriadiselama toniolantulangdikaki,lebihlamaaplikasi,biasanyasampai30detik,mungkin diulang setelah pencairan, dapat digunakan untuk mencapai eIek destruktiI yang lebih besar.8,22 Kerugianutamadaripembekuanadalahnyeri.Halinitakterdugadan mengeiutkanvariabelantarapasien,tetapidalambeberapakasus,terutamadengan waktupembekuanlebihlama,itubisaberatdanmenetapselamabeberapaiamatau bahkanbeberapahari.Aspirinoraldansteroidtopikalyangkuatdapatmembantu. Kulitmelepuh,kadang-kadangberdarah,mungkinteriadidalamsatuatauduahari namuntidakprasyaratuntukresolusikutil,danbiasanyamengikutiovertreatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat, reaksi akan cenderung memiliki diselesaikan dalamwaktu2-3minggu.Kadang-kadang,kerusakaniaringandibawahnyabisa teriadi,misalnyauntuktendonataumatrikskuku,danberlebihankalipembekuan harusdihindari.Depigmentasimungkinteriadi,danbisameniadikelemahan kosmetik yang signiIikan dalam pasien dengan kulit gelap berpigmen.8,22 18 aser.Laserkarbondioksidatelahdigunakanuntukmengobatiberbagai bentukyangberbedadarikutil,baikkulitdanmukosa.HalinidapateIektiIdalam memberantasbeberapakutilsulit,sepertikutilperiungualdansubungual, yangtelahtidakresponsiIterhadappengobatanlainnya.Jarakpada12bulanhingga 70darikutilindividudilaporkan.Namun,sebagaimetodeyangmerusak,karbon dioksidaterapilaserdapatmenyebabkanrasasakitpasca-operasiyangsigniIikan, iaringan parut dan hilangnya Iungsi sementara. 1,5,8 KoagulatorinIramerah.Sebagaimetodelain,koagulatorinIramerahdapat digunakanuntukmengobatikutil.Suatupenelitianmelaporkanangkakesembuhan dalamserangkaiandari44kutiladalah70,yanglebihbaikdibandingkandengan crvotherapv.1,8 Prognosis Sekitar23darikutilregresispontandalamwaktu2bulan,30dalam waktu 3 bulan dan 65 -78 dalam 2 tahun. Pasien yang sebelumnya telah terinIeksi memilikirisikolebihtinggiuntukpengembangankutilbarudaripadamerekatidak pernahterinIeksi.TingkatkesembuhandipengaruhiolehIaktor-Iaktorsepertiienis virus, status kekebalan tubuh, tingkat dan durasi kutil.8 Common wart memiliki insiden untuk meniadi suatu keganasan, banyak studi yangmenuniukkanDNAHPVterdapatpadaactinickeratoses.basalcells carcinomasdanSCCs,danpsoriasisdalamkadarrendah.1Namunetiologidan patogenesisdarilesiiinak,pre-malignant,maupunmalignanttersebutmasih kontroversial,karenadalamsuatupenelitianyangmenggunakanPCRdapat mendeteksi DNA HPV pada kulit normal dan pada Iolikel rambut normal.1 19 DAFTA# PUSTAKA 1. Androphy,ElliotJ.,Rowy,DouglasR.art.umanPapilomaJirus.Common arteditedbyKlausWolII,LowellA.Goldsmith,etc.inFitzpatrick`s DermatologyInGeneralMedicine,7th Ed.McGraw-Hill:NewYork;2008, p.1914-1922. 2. Hengge,UR.PapilomaJirusDiseasesinHautarztJournalVol.55.Pubmed.Germany; 2004. p.841-851.3. James,WilliamD.,TimothyG.Berger,andDirkM.Elston.JiralDisease. PapovarirusGroupinAndrew`sDiseasesoITheSkinClinicalDermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412. 4. DarmstadtGL.LaneA.CutaneousJiralInfectionsinBehrmanRE,Kliegman RM,ArvinAM,eds.NelsonTextbookofPediatrics15thEd.WBSaundersCo. Philadelpia; 1996.p.1901-1903. 5. James,WilliamD.,TimothyG.Berger,andDirkM.Elston.JiralDisease. PapovarirusGroupinAndrew`sDiseasesoITheSkinClinicalDermatology, 10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412. 6. Wile,UdoJ.Kingery,LyleB.TheEtiologvofCommonarts.JAMA. Singapore; 1919. p.970-973. 7. G, Orth. Characterization oI a new type oI human papillomavirus that causes skin warts. J. Firol; PubMed. USA; 1977.p.108-120. 8. Sterling,J.C.JiralInfection.umanPapilomaJirus.CommonartinRook`s Textbook oI Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.44-25.43. 9. LemanJA,BentonEC.Jerrucas.Guidelinesformanagement.AmJClin Dermatol 2000;1:143-149. 10.CiconteA,CampbellJ,TabriziS,GarlandS,MarksR.artsarenotmerelv blemishesontheskin.Astudvonthemorbiditvassociatedwithhavingviral cutaneous warts. Australas J Dermatol 2003;44:169-173. 11.A.B, Jenson. at all. uman papillomavirus. requencv and distribution in plantar and common warts. UK PubMed Center. 1982, 47(5):491-7. 12.Wu,Yu-Hung.atall.SurvevofInfectiousSkinDiseasesandSkinInfestations amongPrimarvSchoolStudentsofTaitungCountv.EasternTaiwan.JFormos Med assac : Taiwan; 2000. vol.99, p.128-134. 13.KilkennyM,MarksR.Thedescriptiveepidemiologvofwartsinthecommunitv. Aust J Dermatol. 1996; 37: 806. 14.BunneyMH.Jiralarts.TheirBiologvandTreatment.OxIord:OxIord University Press. 1982. 15.Sanclemente, G. uman Papilomavirus olecular Biologv and Pathogenesis. JEADV. Columbia: 2002:16.p.231-240. 20 16.Lipke, Michelle M. An Armamentarium of art Treatments. Clinical Medicine & Research. 2006:4.4:273-293 17.Kirnbauer R, Lenz P, Okun MM. uman Papillomavirus. In: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. 1st ed. London: Mosby; 2003:1217-1233. 18.GoncalvesMA,DonadiEA.ImmuneCellularResponseToPJ.Current Concepts. Braz J InIect Dis 2004;8:1-9. 19.Ostrow, Ronald. at all. Characterization of Two PJ-3 Related Papilomaviruses fromCommonartThatareDistinctClinicallvfromlatartsor EpidermodvsplasiaJerruciformis.JournaloIInvestigativeDermatology.USA. 1983:80.p.436-440. 20.Jones SK, Darville JM. Transmission of virus particles bv crvotherapv and multi-use caustic pencils. a problem to dermatologists?. Br J Dermatol 1989;121: 4816. 21.GoldschmidtH,KligmanAM.Experimentalinoculationofhumanswith ectodermotropic viruses. J Invest Dermatol 1958; 31: 17582. 22.VanBrederodeRL,EngelED.Combinedcrvotherapv/70salicvlicacid treatment for plantar verrucae. J Foot Ankle Surg 2001;40:36-41. 23.StulbergDL,HutchinsonAG.olluscumcontagiosumandwarts.AmFam Physician 2003;67:1233-1240.