Post on 06-Dec-2014
1. Ulkus dekubitus
DEFINISI
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah
kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus – menerus sehingga mengakibatkan.gangguan.sirkulasi.darah.
ETIOLOGI
Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya.
Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati, yang dimulai pada
lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyebab dari berkurangnya aliran darah ke kulit
adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang
mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu
membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal akan mengurangi tekanan
sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi
sebagai bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar.
Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:
1. Pasien yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung)
2. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa
menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri
3. Pasien yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak
sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena
kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki
resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.
4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan
terbentuknya ulkus.
5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang
bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.
6. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih
atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus.
LOKASI
Beberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus adalah sakrum, tumit, siku,
maleolus lateral, trokonter besar, dan tuberostis iskial (Meehan, 1994). Menurut
Bouwhuizen (1986) dan menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka
dekubitus adalah:
a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah
tulang belikat, daerah bokong dan tumit.
b. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun
telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian
atas jari-jari kaki.
c. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.
GEJALA
Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi jika terdapat
gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalam pun tidak menimbulkan nyeri.
Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium:
1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel
dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.
2. Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan
adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15
hari.
3. Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.
Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.
Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-
8 minggu.
4. Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat
terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh
dalam 3 - 6 bulan.
Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah
adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran
yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan
kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada
ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering
brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan
tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia,
anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.
KLASIFIKASI
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus
dapat dibagi menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini
terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh
dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
DIAGNOSA
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan
diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan
penujang lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis
dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,
1. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada
masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula
spinalis.
2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan
laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan
ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin
level, transferrin level, dan serum protein level,
6. Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau
MRI.
KOMPLIKASI
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat
terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat
terjadi antara lain:
a. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.
b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,
osteomielitis, dan arthritis septik.
c. Septikimia
d. Animea
e. Hipoalbuminea
f. Kematian.
PENGOBATAN
Mengobati ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya.Pada stadium awal,
ulkus
biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan
dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan.
Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka,
gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang
lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin,
yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau
mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan
desinfektan (misalnya povidon-iodin). Kadang dokter membuang bagian kulit yang
mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen). Ulkus yang dalam sulit untuk diobati.
Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada daerah yang mengalami
kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan, terutama pda usia
lanjut yang menderita malnutrisi. Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang
dibawahnya terinfeksi (osteomielitis) diberikan antibiotik jangka panjang karena
osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah.
Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa
dan medikamentosa.
A. Nonmedikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi
pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi
adalah
faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus. Pemberian diet yang tinggi kalori,
protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus
dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun
penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus dekubitus. Terapi rehabilitasoi
medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi
infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk
memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehingga dapat membantu
penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini
masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
B. Medikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:
1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat
dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,
pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%,
larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan
antiseptik lainnya.
Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan
tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan
air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah
terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini
tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak.
Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah
antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres
semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,
penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan
atau
gel pembentuk film.
2. Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan
yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat
dilakukan antara lain,
· Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk
memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan
nyeri.
· Biological debridement, or maggot debridement therapy.
Metode ini menggunakan maggot (belatung) untuk memakan jaringan nekrosis.
Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari
17 2004, FDA menyetujui maggot sebagai live medical devic untuk ulkus
dekubitus.
· Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan
enzim untuk membuang jaringan nekrosis.
· Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang
jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu
membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini
kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada
ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah
tulang atau pengerasan ligamen.
· Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa
untuk membuang jaringan yang sudah mati.
· Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah
dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.
· Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis
dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.
3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat
diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi
harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan
H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama
UVB) mempunyai efek bakterisidal.
Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus
karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan
meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides,
fluoroquinolones,
dan sulfonamides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin,
metronidazole dan trimethoprim.
4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada
ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:
· Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO,
ZnSO4).
· Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi
dan memperbaiki keadaan vaskular.
5. Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV
dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta
intervensi lainnya terhadap ulkus.
Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound
Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini
menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh
sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan
dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan
granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua
minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.
PENCEGAHAN
Ulkus dekubitus menyebabkan nyeri dan bisa berakibat fatal.
Ulkus juga menyebabkan masa perawatan di rumah sakit menjadi lebih panjang dan
menghabiskan biaya lebih banyak.
Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa tindakan berikut:
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam
sekali
untuk mengurangi tekanan
2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang
lembut
(misalnya bantal, bantalan busa)
3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang
4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering.
Jika pasien harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bisa digunakan kasur
khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara. ulkus dekubitus lebih sulit
daripada
mencegahnya. Pada stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah
tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori
tambahan bisa mempercepat penyembuhan.
Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka,
gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang
lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin,
yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau
mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan
desinfektan (misalnya povidon-iodin).Kadang dokter membuang bagian kulit yang
mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen).
Ulkus yang dalam sulit untuk diobati.Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit
sehat pada daerah yang mengalami kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu
dapat dilakukan, terutama pda usia lanjut yang menderita malnutrisi. Jika terjadi
infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang dibawahnya terinfeksi (osteomielitis)
diberikan antibiotik jangkan panjang karena osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa
menyebar melalui aliran darah.