Post on 24-Apr-2015
TUGAS MATA KULIAH
EKONOMI KESEHATAN
MAKALAH ASURANSI KESEHATAN
Oleh :
1. dr. Dian Islami NIP.2. Ines P
PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2013
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Asuransi
Pengertian asuransi dari berbagai sumber hukum dan pakar :
a. Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992
tentang Usaha Perasuransian
Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan
yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa
yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
b. Menurut Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) pasal 246
Asuransi atau pertanggungan adalah suatu persetujuan, dimana
penanggung mengikat diri kepada tertanggung, dengan mendapat premi,
untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak
diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena
peristiwa yang tidak diketahui lebih dahulu.
c. Menurut Gnatius Rusman
Pengertian asuransi ditinjau dari segi ekonomi adalah suatu sarana
yang ada didalam masyarakat untuk mengalihkan suatu risiko yang
belum pasti terjadi dengan biaya yang sekecil-kecilnya yaitu berupa
premi yang relatif murah untuk mendapatkan hasil yang maksimal yaitu
suatu kepastian apabila risiko tersebut terjadi.
d. Breider dan Breadles (1972)
Asuransi adalah upaya untuk memberikan perlindungan terhadap
kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian
ekonomi
e. Herman Darmawi (2006)
Definisi asuransi dapat dilihat dari berbagai sudut pandang, yaitu
pandangan ekonomi, hukum, bisnis, sosial, dan matematika. Tidak ada
satu definisi yang bisa memenuhi masing-masing sudut pandang
tersebut.
Menurut sudut pandang ekonomi, asuransi merupakan suatu
metode untuk mengurangi risiko dengan jalan memindahkan dan
mengkombinasikan ketidakpastian akan adanya kerugian keuangan
(finansial). Jadi, berdasarkan konsep ekonomi, asuransi berkenaan
dengan pemindahan dan mengkombinasikan risiko.
Menurut sudut pandang hukum, asuransi merupakan suatu kontrak
(perjanjian) pertanggungan risiko antara tertanggung dengan
penanggung. Penanggung akan berjanji akan membayar kerugian yang
disebabkan risiko yang dipertanggungkan kepada tertanggung.
Sedangkan tertanggung membayar premi secara periodik kepada
penanggung. Jadi, tertanggung mempertukarkan kerugian besar yang
mungkin terjadi dengan pembayaran tertentu yang relatif kecil.
Menurut sudut pandang bisnis, asuransi adalah sebuah perusahaan
yang usaha utamanya menerima atau menjual jasa, pemindahan risiko
dari pihak lain, dan memperoleh keuntungan dengan berbagi risiko
(sharing of risk) di antara sejumlah besar nasabahnya. Selain itu,
asuransi juga merupakan lembaga keuangan bukan bank, yang
kegiatannya menghimpun dana (berupa premi) dari masyarakat yang
kemudian menginvestasikan dana itu dalam berbagai kegiatan ekonomi
(perusahaan).
Menurut sudut pandang sosial, asuransi didefinisikan sebagai
organisasi sosial yang menerima pemindahan risiko dan mengumpulkan
dana dari anggota-anggotanya guna membayar kerugian yang mungkin
terjadi pada masing-masing anggota tersebut. Karena kerugian tidak
pasti akan terjadi pada setiap anggota, maka anggota yang tidak pernah
mengalami kerugian dari sudut pandang sosial merupakan penyumbang
terhadap organisasi. Hal itu berarti kerugian setiap anggota dipikul
bersama.
Menurut sudut pandang matematika, asuransi merupakan aplikasi
matematika dalam memperhitungkan biaya dan faedah pertanggungan
risiko. Hukum probabilitas dan teknik statistik dipergunakan untuk
mencapai hasil yang dapat diramalkan.
2.2 Prinsip Asuransi
Syarat risiko yang dapat diasuransikan terbagi menjadi dua yaitu dari
sudut pandang perusahaan asuransi dan sudut pandang kepentingan
tertanggung.
a. Dari sudut pandang Perusahaan Asuransi:
1. Jumlah objek pertanggungan harus memenuhi syarat kuantitas
maupun kualitas
2. Kerugian yang terjadi harus secara kebetulan dan bersifat tidak
disengaja
3. Kerugian yang terjadi harus dapat ditentukan dan diukur
4. Kerugian tidak mencakup hal-hal yang sangat membahayakan atau
bencana besar.
b. Dari sudut pandang Kepentingan Tertanggung:
1. Potensi kerugian harus cukup kuat, sehingga perlu ada jaminan
perlindungan
2. Kemungkinan kerugiannya tidak terlalu tinggi.
Berikut ini adalah prinsip dasar dari asuransi secara umum:
Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi,
yaitu insurable interest, indemnity, subrogation, utmost good faith,
proximate cause, dan contribution.
a. Insurable interest
Adalah hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu
hubungan keuangan antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan
diakui secara hukum. Jadi, dapat dikatakan jika memiliki kepentingan
atas obyek yang diasuransikan apabila pihak tertanggung menderita
kerugian keuangan atau seandainya terjadi musibah yang menimbulkan
kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini
memungkinkan pihak tertanggung mengasuransikan harta benda atau
kepentingan tertanggung. Apabila terjadi musibah atas obyek yang
diasuransikan dan terbukti bahwa pihak tertanggung tidak memiliki
kepentingan keuangan atas obyek tersebut, maka pihak tertanggung tidak
berhak menerima ganti rugi.
Pada dasarnya inti dari insurable interest atau kepentingan yang
dapat diasuransikan adalah:
Representasi
ConcealmentsWarranty atau Jaminan
Prinsip Utmost Good Faith
Prinsip Subrogasi
Prinsip Idemnitas
Kapan Insurable Interest harus ada
Insurable Interest
Prinsip adanya kepentingan yang dapat diasuransikan
1. Harus ada kepentingan atas harta benda yang dapat dilimpahkan
kepda orang lain.
2. Harta benda tersebut harus dapat diasuransikan
3. Harus ada hubungan antara tertanggung dengan harta benda tersebut,
yakni: bila harta benda itu rusak atau hilang, tertanggung menderita
kerugian dan bila hak atas harta benda itu hilang, tertanggung
menderita kerugian.
Insurable interest timbul karena adanya kepemilikan, tetapi dapat
juga timbul tanpa adanya kepemilikan, antara lain:
1. Sebagai pengurus atau pelaksana (administrator/executor)
2. Sebagai wali (trustee) atau sebagai penyimpan atas barang lain.
3. Sebagai agen
4. Sebagai pengangkut
5. Sebagai pemilik sebagian (part ownership) atas suatu benda
6. Sebagai pemegang hipotik
b. Indemnity (jaminan atas ganti rugi)
Adalah suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan
kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam
posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian
(KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).
Tujuan ganti rugi adalah mengembalikan tertanggung kepada
posisinya semula seperti sebelum terjadinya kerugian serta
menghindarkan pihak tertanggung dari bangkrut.
c. Subrogation
Adalah pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung
setelah klaim dibayar. Prinsip subrogasi diatur dalam pasal 284 kitab
Undang-Undang Hukum Dagang, yang berbunyi: "Apabila seorang
penanggung telah membayar ganti rugi sepenuhnya kepada tertanggung,
maka penanggung akan menggantikan kedudukan tertanggung dalam
segala hal untuk menuntut pihak ketiga yang telah menimbulkan
kerugian pada tertanggung". Adapun juga pelepasan hak milik yaitu
abandonment dimana barang rusak yang telah diganti menjadi milik
penanggung.
d. Utmost Good Faith
Itikad baik atau utmost good faith adalah suatu tindakan untuk
mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang material
mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun tidak.
Dalam hal ini si penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan
jelas segala sesuatu tentang luasnya syarat dan kondisi dari asuransi dan
si tertanggung juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar
atas obyek atau kepentingan yang dipertanggungkan. Intinya tertanggung
berkewajiban memberitahukan sejelas-jelasnya dan dengan teliti
mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang
diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin
maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi
pertanggungan secara jelas serta teliti. Pasal 251 KUHP menegaskan
apabila penanggung mengetahui kemudian bahwa keterangan dan data
yang diberitahukan oleh tertanggung berbeda dari keterangan dan data
yang sebenarnya, penanggung dapat membatalkan polis.
Adapun masalah-masalah dalam pelaksaan prinsip itikad baik
antara lain adalah:
1. Representasi yaitu pernyataan pendaftar asuransi yang dibuat sebelum
kontrak asuransi ditandatangani
2. Concealments yaitu kesalahan calon tertanggung karena merahasiakan
fakta penting terhadap risiko yang dipertanggungkan, jika hal ini
terjadi maka kontrak asuransi batal.
e. Proximate Cause
Proximate cause adalah suatu penyebab aktif, efisien yang
menimbulkan rantaian kejadian dan menyebabkan suatu akibat tanpa
adanya intervensi yang diawali dan secara aktif oleh sumber yang baru
dan independen. Jadi apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami
musibah atau kecelakaan, maka pertama-tama dicari sebab-sebab yang
aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa
terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan
tersebut. Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian
yang aktif dan efisien adalah: "Unbroken Chain of Events" yaitu suatu
rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus.
f. Contribution
Contribution adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung
lainnya yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama
kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.
Tertanggung dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada
beberapa perusahaan asuransi. Namun bila terjadi kerugian atas obyek
yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi.
2.3 Definisi Asuransi Kesehatan
Pengertian asuransi kesehatan menurut berbagai sumber hukum dan pakar :
a. UU No. 2 tahun 1992
Asuransi kesehatan merupakan asuransi yang obyeknya jiwa..
b. Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991
Asuransi Kesehatan merupakan program pemeliharaan kesehatan bagi
pegawai negeri sipil dan keluarganya.
PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau juga dikenal dengan nama
PT. Askes Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik
Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta
keluarganya dan Badan Usaha lainnya.
2.4 Unsur Asuransi
Terdapat 4 unsur asuransi, yaitu :
a. Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar uang premi
kepada pihak penanggung, sekaligus atau secara berangsur-angsur.
b. Pihak penanggung (insure) yang berjanji akan membayar sejumlah uang
(santunan) kepada pihak tertanggung, sekaligus atau secara berangsur-
angsur apabila terjadi sesuatu yang mengandung unsur tak tertentu.
c. Suatu peristiwa (accident) yang tak terntentu atau tidak diketahui
sebelumnya.
d. Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian karena
peristiwa yang tak tertentu.
2.5 Perbedaan antara Asuransi dan Asuransi Kesehatan
Tabel 1. Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan
Asuransi Asuransi Kesehatan
Tujuan Ganti rugi atas
kerugian yang
ditanggung
pemegang polis
Jaminan ketersediaan
layanan kesehatan
Pihak Dua pihak, yaitu
penanggung dan
tertanggung
3 pihak, yaitu :
a. Peserta asuransi
b. Institusi pemberi
pelayanan
kesehatan
c. Perusahaan
asuransi
Yang dipertanggungkan Barang Kesehatan
Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000
Pada dasarnya cara pengelolaan dana oleh pihak penyedia asuransi
sama. Letak perbedaan yang jelas yaitu terdapat pada apa yang dijadikan
penanggungan. Jika pada pada perusahaan asuransi umum, mereka
menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau
sesuatu yang merugikan dirinya dan semua dapat diganti dengan mengklaim
kejadian tak terduga tersebut kepada perusahaan terkait.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan hanya menjangkau
khusus untuk kesehatan konsumen di masa yang akan datang ketika dia
mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu, untuk
pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan dibiayai
oleh perusahaan tersebut.
2.6 Manfaat Asuransi Kesehatan
Manfaat asuransi kesehatan antara lain :
a. Manfaat umum :
Asuransi kesehatan lebih mendekatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan
b. Manfaat khusus :
1) Asuransi kesehatan dapat mengurangi risiko ketidakpastian
Sakit merupakan salah satu peristiwa yang tidak pasti. Masalah yang
dapat terjadi yaitu pada kelompok orang dengan pendapatan
rendah/tidak tetap tidak setiap saat dapat menyiapkan biaya
pengobatan. Salah satu cara untuk mengurangi risiko tersebut adalah
dengan asuransi.
2) Asuransi kesehatan membantu mengurangi risiko perseorangan
menjadi risiko kelompok.
Asuransi memiliki mekanisme gotong royong yang dikelola secara
formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas (risk
sharing). Dana yang digunakan yaitu dari hasil
pengumpulan/perangkuman (pooling). Dana yang terkumpul
digunakan untuk kepentingan bersama. Dengan demikian terjadi
subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu
yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.
2.7 Jenis Asuransi
Jenis asuransi dapat dibagi sesuai dengan bentuk penyelenggaraan dan
bentuk pengelolaannya.
2.7.1 Berdasarkan bentuk penyelenggaraan
Berdasarkan sifat dari penyelenggaraannya usahanya, usaha asuransi
dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu asuransi sosial dan asuransi
komersial.
A. Asuransi sosial
Menurut U No. 2 Tahun 1992 tentang asuransi, dijelaskan
bahwa program asuransi sosial adalah program asuransi yang
diselenggarakan secara wajib berdasarkan undang-undang, dengan
tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan
masyarakat. Dalam undang-undang ini disebutkan bahwa asuransi
sosial hanya dapat dilaksanakan oleh Badan Usaha Milik Negara
(BUMN).
Asuransi sosial merupakan asuransi yang penyelenggaraannya
bersifat sosial dimana asuransi ini bertujuan untuk memberikan
perlindungan kepada penduduk atas dasar penegakan keadailan sosial
sehingga sifat kepersertaanya wajib.
1) Lingkup Asuransi Sosial
a. Jaminan Pertanggungan Kecelakaan
b. Jaminan Pertanggungan Hari Tua dan Pensiun
c. Jaminan Pelayanan kesehatan
d. Jaminan Pertanggungan Kematian
e. Jaminan Pertanggungan Pengangguran
2) Jenis Asuransi Sosial di Indonesia
a. Asuransi Sosial Tenaga Kerja
- Untuk Pegawai Negeri (dikelola PT Tabungan dan Asuransi
Pegawai Negeri)
- Untuk Pegawai Perusahaan Swasta (dikelola oleh PT Jaminan
Asuransi Sosial Tenaga kerja)
- Untuk Anggota ABRI/TNI (dikelola oleh Perum Asuransi
Sosial ABRI)
b. Asuransi Kesehatan
- Dikelola oleh PT Asuransi Kesehatan
c. Asuransi kecelakaan
- Dikelola oleh PT Asuransi Jasa Raharja
B. Asuransi Komersial
Asuransi komersial adalah suatu perjanjian asuransi yang bersifat
sukarela, diselenggarakan atas kehendak pribadi dengan maksud untuk
melindungi dirinyadari kemungkinan terjadi kerugian karena suatu
peritiwa yang tidak tertentu/tidak terduga.
Asuransi komersial penyelenggaraannya bersifat komersil dimana
asuransi ini memberikan perlindungan kepada penduduk atas dasar
commerce dengan ciri hubungan transaksi seperti hubungan transaksi
dagang, atau dengan kata lain mereka yang mau membayarlah yang bisa
mengikuti asuransi ini.
1) Lingkup Asuransi komersial
a. Jaminan asuransi kerugian
b. Jaminan asuransi jiwa
2) Jenis asuransi komersial di indonesia
a. Asuransi kesehatan komersial perorangan (private voluntary
health insurance).
Contoh: Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, Metlife,
ING, Aetna, Jiwasraya, Bringin dan lainnya.
b. Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated private health
insurance).
Contoh : produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT Askes, PT
Allianz
C. Persamaan dan Perbedaan antara Asuransi sosial dan komersial :
1. Persamaan Asuransi Sosial dan Komersial :
a. Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan
berkaitan erat dengan haknya menerima pembayaran dari
penanggung
b. Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi
berupa pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi
penanggung tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada
kedudukan semula seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.
c. Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian,
peristiwa yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang
dapat menimbulkan kerugian kepada tertanggung
d. Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan
termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga
menimbulkan kerugian kepada tertanggung.
e. Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.
Tabel 2. Perbedaan Prinsip Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial
ASPEK ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL
Kepersertaan Wajib/pokok Sukarela/perseorangan
Sifat gotong royong
antar golongan
Muda – Tua
Kaya – Miskin
Sehat – Sakit
Risiko tinggi - risiko
Sehat – Sakit
Seleksi Bias Tidak ada Adverse Selection atau
favourable selection, tergantung
keahlian insurer
Premi Not risk related, biaya
proporsional terhadap
upah
Risk related biasanya dalam
jumlah harga tertentu
Paket jaminan/benefit Sama untuk semua peserta Bervariasi sesuai dengan premi
yang dibayar
Keadilan/equity Egaliter, social Liberter, individual
Respon pelayanan
medis
Pemenuhan kebutuhan
medis (medical needs)
Pemenuhan permintaan medis
(medical demand)
Sumber: Thabrany, H dalam bukunya Asuransi Kesehatan di Indonesia,
Depok, 2001
2.7.2 Berdasarkan bentuk pengelolaan
Berdasarkan bentuk pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi cara
pengelolaan indemnity dan managed care
A. Indemnity
Indemnity merupakan cara pengelolaan asuransi kesehatan dimana
penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya
menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat
sebelum terjadinya kerugian, atau dengan kata lain pihak asuransi
kesehatan memberikan ganti rugi kepada pihak yang meingikuti
asuransi ketika pihak tersebut sakit atau menggunakan pelayanan
kesehatan. (Marcinko, 2006)
B. Managed Care
Merupakan sistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan
penyelenggaraan jasa pelayanan yang layak (pengendalian mutu
pelayanan) bagi peserta program. Prinsip yang mendasari adalah
bertanggung jawab atas pengendalian dan intergrasi keseluruhan
pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tujuan mendasar adalah
mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi
pelayanan kesehatan.
Marcinko (2006) dalam Dictionary of Health Insurance and
Managed Care ada 3 konsep managed care :
1. Sebuah sistem terpadu dari asuransi kesehatan, pembiayaan, dan
fungsi pelayanan yang melibatkan pembagian risiko untuk pelayanan
kesehatan dan jaringan yang ditetapkan provider
2. Sistem pembayaran kesehatan atau pengaturan pemberian layanan
dimana perencanaan kesehatan mencoba untuk mengontrol atau
mengkoordinasikan penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota
yang terdaftar berkaitan dengan pengeluaran biaya kesehatan,
peningkatan kualitas, atau keduanya.
3. Pendekatan untuk penyediaan pelayanan kesehatan dan desain
keuntungan yang mengintegrasikan manajemen koordinasi
pelayanan dengan pembiayaan yang dapat mempengaruhi
pemanfaatan atau utilisasi, biaya, kualitas dan outcome.
Penentuan premi pada managed care ditentukan dengan
community rating (risiko sakit pada kelompok) yaitu perhitungan yang
didasarkan pada utilisasi pelayanan kesehatan dan tergantung pada jenis
kontrak keanggotaan. Premi yang didasarkan jenis kontrak ini yang
dibayarkan anggota setiap bulan kepada pengelola managed care untuk
mendapatkan perlindungan sakit dan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan pengelompokan diatas secara garis besar kondisi
asuransi kesehatan dapat digambarkan pada gambar dibawah ini.
Gambar 2. Garis Besar kondisi asuransi kesehatan
Dari gambaran diatas maka jenis asuransi kesehatan dapat
dibedakan menjadi empat macam, yaitu:
1. Asuransi Sosial Indemnity
Contoh Asuransi jenis Sosial Indemnity adalah Asuransi Jasa
Marga, dimana setiap orang yang memiliki dan menggunakan
Asuransi Sosial Managed Care
Contoh: Asuransi-asuransi di Amerika Serikat
Asuransi Komersil Indemnity
Contoh: Asuransi Sinar Mas
Asuransi Sosial Managed Care
Contoh: ASKES PNS
Asuransi Sosial Indemnity
Contoh: Asuransi Jasa Marga
Managed CareIndemnity
Asuransi Komersial
Asuransi SosialCara Penyelenggaraan
Cara Pengelolaan
kendaraan wajib untuk ikut dan ketika mereka mengalami kecelakaan
maka berhak mengajukan klaim ganti rugi atas kerugian yang mereka
dapatkan baik itu kondisi luka parah, cacat permanen maupun kematian.
Masyarakat yang menggunakan trasportasi umum membayar asuransi
Jasa Marga ini melalui pemberlian karcis maupun pembayaran angkot.
Sedangkan untuk pemilik kendaraan pribadi mereka mebayar
bersamaan dengan pembayaran pajak dari kendaraan yang mereka
miliki.
2. Asuransi Sosial Managed Care
Contoh Asuransi jenis Sosial Manage Care adalah ASKES untuk
PNS. Seluruh PNS wajib untuk mengikuti ASKES dan dalam
pembiayaan kesehatan PNS tidak perlu ikut campur karena seluruh
masalah terkait untuk pemiayaan kesehatan PNS sudah ditanggung oleh
ASKES.
3. Asuransi Komersil Indemnity
Merupakan jenis asuransi yang paling banyak ditawarkan di
Indonesia saat ini. Asuransi tipe Komersil Indemnity bisa dikatakan
sebagai asuransi yang menjual pemberian ganti rugi namun
dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena sakit sehingga
masyarakat merasa rugi sehingga membutuhkan ganti rugi. Siapa saja
boleh mengikuti asuransi ini asalkan mereka bisa membayar dan klaim
kerugian bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati
sebelumnya oleh pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehtan.
Contoh asuransi tipe Komersil Indemnity adalah Asuransi
Kesehatan Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas (ASM) merupakan anak
perusahaan dari perusahaan besar Sinar Mas Group yang didirikan pada
tanggal 27 Mei 1985. Pada pertama kali berdiri, ASM dinamakan PT.
Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian pada tahun 1991 baru
berubah menjadi PT. Asuransi Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas memiliki
berbagai macam produk mulai dari asuransi untuk mobil, rumah, hingga
kesehatan.
Untuk produk asuranasi kesehatan sendiri, dibedakan menjadi
beberapa produk seperti simas sehat executive dan simas sehat gold
untuk tingkat individu serta simas sehat corporate bagi perusahaan yang
ingin memberikan kesejahteraan di bidang kesehatan bagi
karyawannya.
4. Asuransi Komersil Manage Care
Jenis asuransi yang paling umum diterapkan di Amerika Serikat,
sama halnya seperti asuransi kesehatan tipe Komersil Indemnity yang
memperbolehkan siapa saja untuk ikut asalkan bisa membayar namun
ketika pihak tertanggung sakit maka yang mengurus segala kebutuhan
pembiayaan kesehataan adalah pihak asuransi kesehatan.
2.8 Program Asuransi Kesehatan Khusus
Program asuransi/jaminan kesehatan khusus secara ringkas dijelaskan sebagai
berikut (Fuad, dkk, 2010) :
1. Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil
Peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) yang dikelola oleh PT.
Asuransi Kesehatan meliputi calon dan Pegawai Negeri Sipil (PNS),
Penerima Pensiun, Veteran dan perintis kemerdekaan. Penerima pension
terdiri dari PNS yang berhenti dengan hak pesiun, Prajurit TNI dan Polri
serta PNS di lingkungan Departemen Pertahanan dan Keamanan dan
Kepolisian RI yang berhenti dengan hak pensiun, pejabat negara yang
berhenti dengan hak pension, janda atau duda atau anak yatim piatu dari
PNS, TNI, dan Polri serta pejabat negara yang berhenti dengan hak
pension. Keluarga yang ditanggung meliputi istri atau suami dari peserta
dan anak yang sah atau anak angkat dari peserta sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kepesertaan bersifat wajib dengan pembayaran premi yang
dipotong langsung dari gaji atau uang pensiun. Besarnya premi yang
dibayar oleh pegawai sebesar 2% dari gaji pokok dan sumbangan
pemerintah sebesar 2% sehingga total preminya adalah 4% dari gaji
pokok.
Jaminan yang diperoleh setiap peserta adalah Program Jaminan
Kesehatan secara komprehensif yang meliputi upaya peningkatan/promosi,
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan. Jaminan yang diberikan dalam
bentuk pelayanan, pemeriksanaan dan pengobatan rawat jalan tingkat
pertama harus dilakukan di Puskesmas. Pelayanan kesehatan rujukan
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan melalui sarana pelayanan
kesehatan rujukan antara lain dokter spesialis, dokter gigi, rumah sakit dan
sarana pelayanan kesehatan khusus lainnya. Persalinan dilayani di
Puskesmas, balai pengoatan ibu dan anak, rumah sakit bersalin dan rumah
sakit.
2. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jaminan Sosial Tenaga Kerja
PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) melaksanakan 4 program
yaitu program Jaminan Hari Tua (JHT), Jaminan Kematian (JK), Jaminan
Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK).
Setiap institusi yang mempekerjakan tenaga kerja minimal 10 orang atau
lebih atau membayar upah Rp 1.000.000,00 setiap bulan wajib menjadi
peserta program Jamsostek. Khusus untuk JPK, suatu institusi
diperbolehkan untuk tidak mengikuti program JPK dari Jamsostek dengan
syarat tenaga kerja mendapatkan jaminan minimal sama atau lebih baik
dari program JPK Jamsostek.
Jaminan yang diberikan meliputi aspek promotif, pencegahan,
penyembuhan, dan pemulihan. Paket JPK Jamsostek meliputi :
1) Rawat jalan tingkat pertama
2) Rawat jalan tingkat lanjutan
3) Pelayanan rawat inap RSUP dan RSUD serta RS swasta yang ditunjuk
4) Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan baik persalinan
normal maupun persalinan patologis dan atau gugur kandungan
5) Penunjang diagnostic yang dipandang perlu oleh pelaksana pelayanan
kesehatan yang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi dan
pameriksaan penunjang lainnya
6) Pelayanan khusus yang meliputi kacamata, prothese gigi, alat bantu
dengar, prothese anggota anggota gerak dan prothese mata
7) Pelayanan gawat darurat yang merupakan pelayanan yang harus segera
dilakukan untuk menghindari hal yang fatal bagi penderita
Besarnya premi bagi tenaga kerja lajang sebesar 3% dari upah dan
untuk pekerja yang sudah berkeluarga preminya sebesar 6% dari
upahnya, dengan batasan maksimum upah yang digunakan sebesar Rp
1.000.000,00. Jumlah yang ditanggung dalam 1 keluarga adalah
suami/istri dan anak maksimum 3 orang. Bagi tenaga kerja yang sudah
berkeluarga dan memiliki upah sebesar Rp 3.000.000,00 maka besar
premi yang harus dibayar adalah sebesar 6% dari Rp 1.000.000,00 atau
sebesar Rp 60.000,00 setiap bulan. Semua premi ditanggung oleh
majikan atau perusahaan dan tidak ada kontribusi dari tenaga kerja.
3. Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)
Sebagai cikal bakal pelaksanaan UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial atau UU SJSN, pada tahun 2005 Departemen
Kesehatan RI mencetuskan asuransi kesehatan bagi orang miskin
(Askeskin) yang sekarang berubah menjadi Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas). Syarat menjadi peserta Jamkesmas adalah
penduduk yang tergolong miskin atau tidak mampu. Besarnya premi Rp
5.000,00 per bulan semua ditanggung dari pusat yang dananya dari APBN.
2.9 Produk Asuransi Kesehatan
1. Santunan Tunai Harian Rumah Sakit
Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan adalan Santunan
Tunai Harian Rumah Sakit atau dengan istilah HCP (Hospital Cash Plan)
atau DHB (Daily Hospitalization Benefit). Perusahaan asuransi membayar
biaya perawatan sesuai yang tercantum dalam polis untuk setiap hari
perawatan di rumah sakit, tanpa memperhatikan biaya perawatan actual
yang dibayarkan tertanggung terhadap rumah sakit. Jumlah harian
biasanya dibatasi 30 atau 90 hari akan tetapi ada juga perusahaan asuransi
yang tidak memberikan batasan jumlah santunan harian dalam 1 tahun.
2. Asuransi Perawatan di Rumah Sakit atau Asuransi Kesehatan Rawat Inap
Biaya selama perawatan di RS sesuai kuitansi akan diganti dengan batasan
maksimum sebagaimana tercantum dalam polis. Biaya-biaya yang dijamin
oleh program asuransi kesehatan di Indonesia adalah sebagai berikut :
a. Biaya kamar dan biaya makan per hari di rumah sakit.
Manfaat dibatasi maksimum per hari sesuai dengan kelas kamar yang
menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan dari jumlah hari per tahun
atau per perawatan dicantumkan dalam polis misalnya 60 atau 90 hari.
b. Biaya kunjungan dokter umum selama dirawat di RS.
Manfaat dibatasi maksimum per hari sesuai dengan manfaat yang
menjadi hak tertanggung sebagaimana yang tercantum dalam polis.
c. Biaya kunjungan dokter spesialis
d. Biaya pembedahan, yang meliputi dokter bedah dan kama bedah
e. Biaya obat-obatan selama perawatan dan biaya penunjang diagnose
f. Biaya pengobatan untuk kejadian darurat akibat kecelakaan, termasuk
perbaikan segera gigi yang rusak akibat kecelakaan
g. Biaya ambulans, biaya yang dibebankan kepada tertanggung oleh RS
atau institusi untuk mengangkut pasien dari rumah ke RS atau
sebaliknya, dari RS ke RS lain untuk keperluan medis dengan batasan
maksimum yang dicantumkan dalam polis.
h. Biaya perawatan intensif, yang terdiri dari perawatan intensif umum
(ICU) atau perawatan intensif penyakit jantung (ICCU).
3. Asuransi Kesehatan Pensiun
Pegawai negeri, TNI dan Polri mendapat jaminan kesehatan secara
komprehensif pada masa pensiun yang dikelola oleh PT. Askes. Premi
dibayar saat aktif bekerja sedangkan diberikan sejak pekerja mulai pensiun
sampai usia tertentu bahkan ada yang sampai meninggal dunia.
4. Asuransi Penyakit Kritis
Merupakan tambahan pada produk asuransi perseorangan, biasa disebut
dengan critical illness. Tertanggung merupakan hasil dari diagnose dokter
menderita salah satu penyakit kritis yang terdaftar dalam polis yang
menerima manfaat asuransi sebesar 50% sampai dengan 100% dari uang
pertanggungan.
5. Asuransi Perawatan Jangka Panjang (Long Term Care)
Jaminan yang diberikan adalah berupa biaya perawatan ketika tertanggung
menderita sakit akibat suatu penyakit maupun kecelakaan yang
memerlukan bantuan perawatan dasar misalnya dalam hal mandi, makan,
minum, berpakaian, menggunakan toilet. Perawatan spesialis misalnya
dalam perawatan mental dan melakukan suntikan atau pengambilan darah
dan urine untuk diagnosis.
6. Asuransi Kesehatan Unit Link
Asuransi Kesehatan Unit Link adalah perluasan dari produk Asuransi Jiwa
Unit Link. Premi yang dibayarkan oleh tertanggung didistribusikan ke
dalam rekening asuransi kesehatan dan rekening unit investasi. Pada
umumnya produk asuransi yang ditawarkan adalah rawat inap
perseorangan.
7. Asuransi Perjalanan
Asuransi perjalanan (Travel Insurance) banyak dipasarkan oleh
perusahaan asuransi kerugian yang terdiri dari asuransi kesehatan dan
kecelakaan, keterlambatan pesawat (delay schedule).
2.10 Macam – Macam Asuransi Kesehatan
Secara garis besar, asuransi dibedakan menjadi 3 kategori, yaitu :
1. Asuransi Kerugian
Terdiri dari asuransi untuk harta benda (property, kendaraan),
kepentingan keuangan (pecuniary), tanggung jawab hukum (liability) dan
asuransi diri (kecelakaan atau kesehatan).
2. Asuransi Jiwa
Pada hakekatnya merupakan suatu bentuk kerja sama antara orang-
orang yang menghindarkan atau minimal mengurangi risiko yang
diakibatkan oleh risiko kematian (yang pasti terjadi tetapi tidak pasti
kapan terjadinya), risiko hari tua (yang pasti terjadi dan dapat
diperkirakan kapan terjadinya, tetapi tidak pasti berapa lama) dan risiko
kecelakaan (yang tidak pasti terjadi, tetapi tidak mustahil terjadi).
Kerjasama mana dikoordinir oleh perusahaan asuransi, yang bekerja atas
dasar hukum bilangan besar (the law of large numbers), yang
menyebarkan risiko kepada orang-orang yang mau bekerjasama.
Yang termasuk dalam program asuransi jiwa seperti : asuransi
untuk pendidikan, pensiun, investasi, tahapan, kesehatan.
3. Asuransi Sosial
Asuransi sosial adalah program asuransi wajib yang
diselenggarakan Pemerintah berdasarkan UU. Maksud dan tujuan
asuransi sosial adalah menyediakan jaminan dasar bagi masyarakat dan
tidak bertujuan untuk mendapatkan keuntungan komersial.
Macam – macam asuransi tergantung ciri – ciri khusus yang ditinjau dari :
1. Hubungan ketiga komponen asuransi
Komponen asuransi terdiri dari
(i) Peserta asuransi
(ii) Badan Asuransi
(iii) Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)
a. Asuransi tripartied
Yaitu apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain
dan masing-masing berdiri sendiri. Contoh : Asuransi Dwiguna
Berjangka
Gambar : Asuransi tripartied
b. Asuransi bipartied : PPK dapat merupakan milik atau control oleh
perusahaan asuransi. Contoh : Prudential
Gambar : Asuransi bipartied
2. Jumlah peserta
Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas :
a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
Contoh : Allianz Life Indonesia menawarkan program Asuransi
Kesehatan Perorangan yaitu SmartHealth Maxi Violet.
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
Contoh : ASKES, JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.
Contoh : Asuransi Kesehatan Allianz, ASKES, JAMKESMAS
3. Keikutsertaan anggota
Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas :
a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok
tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan
suatu negara.
Contoh : ASKES untuk pegawai negeri
b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi
diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.
Contoh : Prudential, Allianz, Asuransi Syari’ah
4. Kepemilikan badan penyelenggara
Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi
atas:
a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance)
yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana
dilakukanoleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya
bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari
pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang
sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.
Contoh : ASKES, JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA
b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu
asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan
oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya
mutu pelayanan relative lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit
dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.
Contoh : Prudential, Allianz, Asuransi Syari’ah dll.
5. Peranan badan penyelenggara asuransi
Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan
dibagi atas :
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik
dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau
menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran
yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan
merugikan. Sebaliknya, jika dikombinasi dengan prepayment akan
menguntungkan. Contoh : Asuransi Dwiguna Berjangka
b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara
pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied,
keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya
kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan.
Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari
badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.
Contoh : ASKES
6. Jenis pelayanan yang ditanggung
Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat
dibedakan atas :
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan
(kuratif), pemulihan (rehabilitatif), peningkatan (promotif) maupun
pencegahan (preventif). Dengan demikian pelayanan yang diberikan
bersifat menyeluruh (komprehensif) dengan tujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit
dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara
asuransi.
Contoh : JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang
membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau
pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan
kesehatan di puskesmas. Contoh : ASKES.
7. Jumlah dana yang ditanggung
Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas:
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang
berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.
Contoh: JAMKESOS, JAMKESDA
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang
berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta
asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila
memakai layanan kesehatan (cost sharing).
Contoh : ASKES.
8. Pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan,
asuransi kesehatan terbagi atas :
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan
demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang
diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
Contoh : Asuransi Jevuska.
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah
anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
Contoh : Jamsoskes.
9. Waktu pembayaran terhadap asuransi
Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap asuransi, asuransi kesehatan
terbagi atas:
a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
Contoh : ASKES, JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA.
b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan
diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan
pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi
moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.
10. Jenis jaminan
Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :
a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan
mengganti biaya pelayanan yang diberikan.
Contoh : PRUDENTIAL, JEVUSKA, ASURANSI SYARIAH dll.
b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care)
Contohnya : JPKM, Askes.
2.11 FRAUD
Fraud dalam pelayanan kesehatan adalah suatu bentuk upaya yang secara
sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
Menurut National Health Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan
bahwa “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation could
result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other
party.”
Sedangkan pengertian fraud menurut kamus asuransi adalah “Tindakan
penipuan, misrepresentasi fakta penting yang dibuat secara sengaja, dengan
maksud orang lain mempercayai fakta itu dan akibatnya orang itu menderita
kesukaran keuangan.”
Kriteria-kriteria Fraud
Berdasarkan definisi diatas, dapat dilihat bahwa fraud atau kecurangan
memiliki empat kriteria yang harus dipenuhi, yaitu:
1. Tindakan tersebut dilakukan oleh pelaku secara sengaja;
2. Adanya korban;
3. Korban menuruti kemauan pelaku;
4. Adanya kerugian yang dialami oleh korban.
Sedangkan menurut dr. Yulherlina, M.Kes, fraud memiliki batasan-
batasan yang secara mutlak harus dipenuhi, batasan fraud tersebut adalah:
Penyalahgunaan/penipuan yang diwujudkan dalam bentuk:
a. Penyampaian informasi yang tidak benar
b. Melakukan tindakan tanpa indikasi
c. Memberikan pelayanan kepada orang yang tidak berhak
d. Bertujuan mendapatkan keuntungan
e. Disengaja oleh pelaku
Syarat untuk dapat diduga fraud:
a. Ada pernyataan atau dokumen yang membuktikan kecurangan
b. Terbukti ada unsur kesengajaan
c. Terbukti tujuan pelaku adalah untuk mendapatkan keuntungan
Beberapa bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
antara lain :
a. Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang
tidak diberikan (Fraudulent claim), misalnya pemeriksaan laboratorium
yang biasa dilakukan terhadap 2 jenis pemeriksaan tetapi diajukan sebagai
3 jenis pemeriksaan atau lebih
b. Melakukan manipulasi terhadap diagnose dengan menaikkan tingkatan
jenis tindakan (Up coding) misalnya tindakan appendiktomi ditagihkan
sebagai tindakan appendiktomi dengan komplikasi yang memerlukan
operasi besar sehingga menagihkan dengan tarif yang lebih tinggi
c. Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan (Fraudulent date of service)
d. Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebih besar dari yang
seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga
regular
e. Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan
adalah obat dengan nama generic
Selain fraud di atas, terdapat beberapa fraud lain yaitu false claim/klaim
palsu, unbundling/tagihan terpisah untuk pelayanan atau barang yang telah
dipaketkan, dan unnecessary services/pelayanan tanpa indikasi yang jelas.
Pencegahan fraud
Fraud dapat dicegah antara lain dengan melalui peran semua pihak yang
terkait di dalamnya.
1. Pemerintah :
a. Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang
mencantumkan tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang
melakukan fraud tersebut.
b. Pemerintah menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar obat
dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua tindakan
pelayanan kesehatan.
2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) :
a. Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan
perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang diberikan dan
diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan dan akurat
b. PPK mempertahankan kepercayaan pasien atau peserta asuransi
dengan memberikan pelayanan sesuai dengan standar yang telah
diterapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi hak peserta dengan
baik
3. Peserta asuransi
a. Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak
memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak
b. Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh PPK,
dokter dan perawat
4. Perusahaan asuransi
a. Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan secara acak
dengan melakukan cross check terhadap medical record
b. Melakukan konsultasi terhadap Medical Advisory Soard (MAS)
terhadap klaim yang diajukan atau jenis tindakan dan terapi yang
diberikan oleh provider. Di samping itu MAS dapat bertindak sebagai
pihak yang memberikan second opinion terhadap tindakan yang akan
diberikan PPK pada pasien.