TERAPI UNTUK BERHENTI

MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT

Modul 3

Tobacco Education Program

“Peran apoteker dalam pengendalian tembakau”

1

Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada

This presentation was adapted from Rx for change with permission

TUJUAN PEMBELAJARAN

Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:

• Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk

berhenti merokok dan aplikasinya

• Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis

terapi (ditekankan untuk Varenicline)

• Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing

jenis obat untuk berhenti merokok

• Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok

• Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan

pengobatan pasien

2

ISI PRESENTASI

• Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi

dan farmakologi

• Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua

• Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)

• Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)

• Terapi kombinasi

• Interaksi obat dengan merokok

• Interaksi obat di level farmakokinetik

• Interaksi obat di lebel farmakodinamik

• Rangkuman

3 This presentation was adapted from Rx for change with permission

4

METODE NON FARMAKOLOGI

Program berhenti merokok

• Self-help program

• Konseling individu

• Konseling kelompok

• Konseling via telefon

• Konseling Web-based

• www.quittobaccoindonesia.com

• www.stopmerokok.com by

Pfizer

Terapi alternatif dan

komplementer

• Akupuntur

• Hipnoterapi

• Terapi pijat

5

METODE FARMAKOLOGI :

Terapi lini pertama:

• Nicotine replacement therapy (NRT)

Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler

• Jenis obat psikotropik Bupropion

• Agonis parsial nicotinic reseptor Varenicline

Terapi lini kedua:

• Nortriptyline

• Clonidine

Di Indonesia, hanya

varenicline yang

tersedia untuk

terapi lini pertama

NRT: PRODUK

• Polacrilex gum

• Lozenge

• Transdermal patch

• Nasal spray

• Inhaler

6 Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai

pengobatan dengan NRT

7

NRT: PERINGATAN

Pasien dengan penyakit kardiovaskuler

• Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)

• Aritmia parah

• Angina yang memburuk

Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,

tetapi harus dalam pengawasan dokter

8

NIKOTIN GUM: DOSIS

Dosis didasarkan pada “pertama kali merokok di pagi hari” sebagai indikator ketergantungan nikotin

Untuk 2 mg gum:

Jika pasien merokok

pertama dalam waktu ≥ 30

menit setelah bangun tidur

Untuk 4 mg gum:

Jika pasien merokok

pertama dalam waktu < 30

menit setelah bangun tidur

9

NIKOTIN GUM: DOSIS (CONT’D)

Jadwal penggunaan nikotin gum

Minggu 1–6 Minggu 7–9 Minggu 10–12

1 gum tiap 1–2

jam

1 gum tiap 2–4

jam

1 gum tiap 4–8

jam

Jangan lebih dari 24 gum per hari.

NIKOTIN GUM:

TEKNIK KONSELING

• Jangan makan/minum dalam 15 menit

sebelum menggunakan gum

• Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa

aroma kuat, dan letakkan di antara pipi

gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang

• Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu

waktu.

10

11

NIKOTIN LOZENGE

NICORETTE LOZENGE AND NICORETTE

MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE);

GENERICS

Formulasi nikotin polacrilex

• menghantarkan ~25% nikotin lebih banyak dibanding dengan bentuk gum

• sugar-free mint, cherry flavors

• Berisi agen buffer untuk meningkatkan absorpsi nikotin

• Tersedia : 2 mg, 4 mg

NIKOTIN LOZENGE:

TEKNIK KONSELING

• Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti

permen biasa atau lozenge lain

• Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut.

Jangan dikunyah atau ditelan

• Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke

sisi kiri dan kanan mulut

• Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit

untuk melarut. Jangan ditelan dulu!

12

13

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH

NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE);

GENERIC

• Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk

menghindari first pass metabolism

• Kadar nikotin plasma lebih rendah dan

berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok

14

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:

DOSIS

Perokok ringan Perokok berat

10 batang rokok/hari

Step 2 (14 mg, 6 minggu)

Step 3 (7 mg, 2 minggu)

>10 batang rokok/hari

Step 1 (21 mg, 6 minggu)

Step 2 (14 mg, 2 minggu)

Step 3 (7 mg, 2 minggu)

Dikonsumsi 1x sehari

NIKOTIN TRANSDERMAL:

TEKNIK KONSELING

• Nikotin Patch harus diaplikasikan di area

yang bersih, kering, dan tanpa bulu,

misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian

dalam, atau dada.

• Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,

merah, atau teriritasi

• Pemilihan lokasi penempelan harus

bervariasi setiap hari

• Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya

menjelang tidur).

15

16

BUPROPION SR

ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC

• Dikategorikan sbg

non-nicotine agent

• Jenis antidepresan

sustained-release

• Bentuk tablet

(oral)

17

BUPROPION:

MEKANISME AKSI

• Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:

• Dopamine

• Norepinephrine

• Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor

• Efek klinis

• hasrat merokok

• gejala withdrawal

18

BUPROPION:

KONTRAINDIKASI

• Pasien dengan seizure disorder

• Pasien yang sedang menggunakan obat:

• Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL

• MAO inhibitor sejak 14 hari

• Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia

nervosa

• Pasien yang sedang dalam proses berhenti

minum alkohol atau obat sedatif (termasuk

benzodiazepine)

19

Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri

• Perubahan mood (depresi atau stimulasi)

• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi

• Cemas/panik/agitasi

• Keinginan bunuh diri

• Usaha bunuh diri

• Bunuh diri

BUPROPION:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker

jika terjadi hal-hal diatas

20

BUPROPION:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

(CONT’D)

Bupropion harus digunakan dengan hati-

hati pada pasien:

• Pasien dengan sejarah seizure

• Pasien dengan sejarah cranial trauma

• Pasien yang menggunakan antipsychotics,

antidepressants, theophylline, systemic steroids

• Pasien dengan hepatic cirrhosis parah

• Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik

21

BUPROPION SR: DOSIS

Terapi inisial

150 mg tiap pagi selama 3 hari

Selanjutnya…

150 mg 2x sehari

Durasi 7–12 minggu

Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar

plasma bupropion mencapai level terapetik

22

BUPROPION:

ADVERSE EFFECTS

Efek samping yang sering terjadi:

• Insomnia (saran: hindari minum obat

menjelang tidur)

• Mulut kering

Efek samping yang jarang:

• Tremor

• Skin rash

23

BUPROPION SR: RINGKASAN

KERUGIAN

• Risiko sizure meningkat

• Banyak kontraindikasi pada beberapa pasien

KEUNTUNGAN

Bentuk tablet shg mudah digunakan

2x sehari, potensi lupa rendah

Menghambat kenaikan berat badan

Bupropion menguntungkan bagi pasien yang terindikasi depresi

24

VARENICLINE:

CHAMPIX (PFIZER)®

• Dikategorikan

non-nicotine

agent

• Agonis parsial

nicotinic receptor

• Bentuk tablet

25 25

Starter Pack Maintenance Pack

Source: PT Pfizer Indonesia, 2013

26

VARENICLINE:

MEKANISME AKSI

Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42 neuronal nicotinic acetylcholine

• Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level rendah

• Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin

Efek klinik

• gejala withdrawal

• Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan dalam dorongan dan keinginan merokok

CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE

membantu mengurangi CRAVING yg hebat yg terjadi karena berhenti merokok (rasa konsentrasi yg turun, bad mood, pusing, tidak nyaman, rasa ketagihan)

membantu menghilangkan rasa nikmat, yg diperoleh dari rokok

Source:PT Pfizer Indonesia, 2013

28

Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality

• Perubahan mood (depresi dan stimulasi)

• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi

• Agitasi/cemas/panik

• Keinginan bunuh diri

• Usaha bunuh diri

• Bunuh diri

VARENICLINE:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker

jika terjadi efek semping diatas

VARENICLINE:

PERHATIAN DAN PERINGATAN (CONT’D)

• Efek samping kardiovaskuler terutama pada

pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD

• Reaksi hipersensitivitas

• Reaksi kulit parah

• Mual, adalah efek samping yang sering terjadi

(30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual

terjadi

29

30

VARENICLINE: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis dinaikkan

bertahap untuk mengurangi mual dan insomnia

Terapi pada hari ke- Dosis

Hari 1 sd hari 3 0,5 mg 4x sehari

Hari 4 sd hari 7 0,5 mg 2x sehari

Hari 8 sd sakhir terapi* 1 mg 2x sehari

Titrasi

dosis

inisial

* Sampai 12 minggu

31

VARENICLINE:

ADVERSE EFFECTS

Sering terjadi ( ≥ 5% dan 2x lebih sering

dibanding plasebo)

• Mual

• Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)

• Konstipasi

• Flatulen

• Muntah

32

VARENICLINE: RINGKASAN

KERUGIAN

• Menginduksi mual, hingga 1/3 pasien mengalami

• Hasil survei post-marketing menunjukkan potensi neuropsychiatric symptoms.

KEUNTUNGAN

Mudah digunakan krn bentuk tablet

2x sehari mengurangi potensi lupa.

Mekanisme kerja obat baru, bagus digunakan pada kondisi pasien gagal menggunakan NRT

33

METODE FARMAKOLOGI :

TERAPI LINI KEDUA

• Nortriptyline (Pamelor oral)

• Clonidine (Catapres transdermal or oral)

NORTRIPTYLINE

• Secara umum diresepkan untuk

pengobatan depresi;

• nortriptyline banyak digunakan untuk

terapi berhenti merokok jika terapi lini

pertama gagal

34

Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking

cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.

NORTRIPTYLINE:

MEKANISME AKSI

• Dikategorikan sebagai norepineprine re-

uptake blocker

• Menstimulasi efek neurotransmitter

noradrenergic dari nikotin di otak

35

36

NORTRIPTYLINE: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara

bertahap dinaikkan untuk meminimalkan ADR

Terapi hari ke- Dosis

Hari 1 25 mg 1x sehari

Dosis pemeliharaan (hari 2-7) 75-100 mg 1x sehari

Hari 8 sd minggu 12 75-100 mg 1x sehari

Titrasi

dosis

inisial

NORTRIPTYLINE:

ADVERSE EFFECTS

• Ngantuk (drowsiness)

• Mulut kering

• Berkunang-kunang

• Pandangan kabur

• Retensi urin

• Tremor

37

Peringatan dan perhatian untuk

nortriptyline sama dengan bupropion

CLONIDINE

• Secara luas digunakan untuk terapi

antihipertensi

• Clonidine bekerja dengan mengurangi

gejala withdrawal, dan digunakan jika

terapi lini pertama tidak berhasil.

38

CLONIDINE:

MEKANISME AKSI

• Kategori agonis α2-adrenergic receptor

• Berperan di otak utamanya mengurangi

sympathetic neural outflow

• Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti

merokok berkaitan dengan efeknya yang

menenangkan dan efek anxiolytic nya

• Berguna untuk pasien yang mengalami

pengalaman kecemasan yang tinggi dalam

usahanya berhenti merokok.

39

CLONIDINE: DOSIS

40

Treatment step Dosis

Initial 0.1 mg 2x sehari peroral atau

0.1 mg sehari transdermal

Maintenance

0.15-0.75 mg sehari peroral atau

0.1-0.3 mg sehari transdermal

Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu

tergantung respon pasien

CLONIDINE:

ADVERSE EFFECTS

• Mulut kering

• mengantuk

• Dizziness

• Sedasi

• Konstipasi

41

42

TERAPI KOMBINASI

• Kombinasi NRT

Formulasi long-acting (patch)

• Menghasilkan kadar nikotin yang konstan

PLUS

Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)

• Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah

gejala withdrawal

• Bupropion SR + Nikotin Patch

Regimen yang direkomendasikan:

INTERAKSI OBAT DAN

MEROKOK

43

HAL HAL PENTING :

• Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH)

adalah partikel karsinogen paru yang

ditemukan dalam asap rokok

• PAH potensial menginduksi sitokrom P-450

(CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga

2E1

• Setelah pasien berhenti merokok, hal

penting yang perlu diperhatikan adalah

berhentinya induksi enzim CYP1A2

44

INTERAKSI FARMAKOKINETIK

DENGAN MEROKOK

Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:

Bendamustine Olanzapine

Caffeine Ropinirole

Clozapine Tacrine

Erlotinib Theophylline

Fluvoxamine Inhaled corticosteroid

Irinotecan Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obat-obat diatas

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN

MEROKOK

CONT’D

Obat yang efeknya meningkat karena induksi

CYP1A2:

Clopidogrel

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

Karena Clopidogrel adalah pro-drug

INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN

MEROKOK

• Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal

meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :

• Stroke

• Myocardial infarction

• Thromboembolism

• Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi

hormonal

• Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi

emergensi atau kontrasepsi progestin

47

INTERAKSI OBAT DENGAN

MEROKOK: RANGKUMAN

Apoteker harus memperhatikan status

merokok pasien karena :

• Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin

• Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik

PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan

perubahan efek farmakologi

• Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak

maksimal

• Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika:

pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola

kebiasaan merokoknya

48