Terapi untuk berhenti merokok dan interaksi obat
Transcript of Terapi untuk berhenti merokok dan interaksi obat
TERAPI UNTUK BERHENTI
MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT
Modul 3
Tobacco Education Program
“Peran apoteker dalam pengendalian tembakau”
1
Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
This presentation was adapted from Rx for change with permission
TUJUAN PEMBELAJARAN
Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:
• Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk
berhenti merokok dan aplikasinya
• Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis
terapi (ditekankan untuk Varenicline)
• Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing
jenis obat untuk berhenti merokok
• Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok
• Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan
pengobatan pasien
2
ISI PRESENTASI
• Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi
dan farmakologi
• Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua
• Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)
• Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)
• Terapi kombinasi
• Interaksi obat dengan merokok
• Interaksi obat di level farmakokinetik
• Interaksi obat di lebel farmakodinamik
• Rangkuman
3 This presentation was adapted from Rx for change with permission
4
METODE NON FARMAKOLOGI
Program berhenti merokok
• Self-help program
• Konseling individu
• Konseling kelompok
• Konseling via telefon
• Konseling Web-based
• www.quittobaccoindonesia.com
• www.stopmerokok.com by
Pfizer
Terapi alternatif dan
komplementer
• Akupuntur
• Hipnoterapi
• Terapi pijat
5
METODE FARMAKOLOGI :
Terapi lini pertama:
• Nicotine replacement therapy (NRT)
Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler
• Jenis obat psikotropik Bupropion
• Agonis parsial nicotinic reseptor Varenicline
Terapi lini kedua:
• Nortriptyline
• Clonidine
Di Indonesia, hanya
varenicline yang
tersedia untuk
terapi lini pertama
NRT: PRODUK
• Polacrilex gum
• Lozenge
• Transdermal patch
• Nasal spray
• Inhaler
6 Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai
pengobatan dengan NRT
7
NRT: PERINGATAN
Pasien dengan penyakit kardiovaskuler
• Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)
• Aritmia parah
• Angina yang memburuk
Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,
tetapi harus dalam pengawasan dokter
8
NIKOTIN GUM: DOSIS
Dosis didasarkan pada “pertama kali merokok di pagi hari” sebagai indikator ketergantungan nikotin
Untuk 2 mg gum:
Jika pasien merokok
pertama dalam waktu ≥ 30
menit setelah bangun tidur
Untuk 4 mg gum:
Jika pasien merokok
pertama dalam waktu < 30
menit setelah bangun tidur
9
NIKOTIN GUM: DOSIS (CONT’D)
Jadwal penggunaan nikotin gum
Minggu 1–6 Minggu 7–9 Minggu 10–12
1 gum tiap 1–2
jam
1 gum tiap 2–4
jam
1 gum tiap 4–8
jam
Jangan lebih dari 24 gum per hari.
NIKOTIN GUM:
TEKNIK KONSELING
• Jangan makan/minum dalam 15 menit
sebelum menggunakan gum
• Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa
aroma kuat, dan letakkan di antara pipi
gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang
• Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu
waktu.
10
11
NIKOTIN LOZENGE
NICORETTE LOZENGE AND NICORETTE
MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE);
GENERICS
Formulasi nikotin polacrilex
• menghantarkan ~25% nikotin lebih banyak dibanding dengan bentuk gum
• sugar-free mint, cherry flavors
• Berisi agen buffer untuk meningkatkan absorpsi nikotin
• Tersedia : 2 mg, 4 mg
NIKOTIN LOZENGE:
TEKNIK KONSELING
• Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti
permen biasa atau lozenge lain
• Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut.
Jangan dikunyah atau ditelan
• Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke
sisi kiri dan kanan mulut
• Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit
untuk melarut. Jangan ditelan dulu!
12
13
TRANSDERMAL NICOTINE PATCH
NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE);
GENERIC
• Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk
menghindari first pass metabolism
• Kadar nikotin plasma lebih rendah dan
berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok
14
TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:
DOSIS
Perokok ringan Perokok berat
10 batang rokok/hari
Step 2 (14 mg, 6 minggu)
Step 3 (7 mg, 2 minggu)
>10 batang rokok/hari
Step 1 (21 mg, 6 minggu)
Step 2 (14 mg, 2 minggu)
Step 3 (7 mg, 2 minggu)
Dikonsumsi 1x sehari
NIKOTIN TRANSDERMAL:
TEKNIK KONSELING
• Nikotin Patch harus diaplikasikan di area
yang bersih, kering, dan tanpa bulu,
misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian
dalam, atau dada.
• Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,
merah, atau teriritasi
• Pemilihan lokasi penempelan harus
bervariasi setiap hari
• Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya
menjelang tidur).
15
16
BUPROPION SR
ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC
• Dikategorikan sbg
non-nicotine agent
• Jenis antidepresan
sustained-release
• Bentuk tablet
(oral)
17
BUPROPION:
MEKANISME AKSI
• Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:
• Dopamine
• Norepinephrine
• Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor
• Efek klinis
• hasrat merokok
• gejala withdrawal
18
BUPROPION:
KONTRAINDIKASI
• Pasien dengan seizure disorder
• Pasien yang sedang menggunakan obat:
• Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL
• MAO inhibitor sejak 14 hari
• Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia
nervosa
• Pasien yang sedang dalam proses berhenti
minum alkohol atau obat sedatif (termasuk
benzodiazepine)
19
Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri
• Perubahan mood (depresi atau stimulasi)
• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
• Cemas/panik/agitasi
• Keinginan bunuh diri
• Usaha bunuh diri
• Bunuh diri
BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker
jika terjadi hal-hal diatas
20
BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONT’D)
Bupropion harus digunakan dengan hati-
hati pada pasien:
• Pasien dengan sejarah seizure
• Pasien dengan sejarah cranial trauma
• Pasien yang menggunakan antipsychotics,
antidepressants, theophylline, systemic steroids
• Pasien dengan hepatic cirrhosis parah
• Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik
21
BUPROPION SR: DOSIS
Terapi inisial
150 mg tiap pagi selama 3 hari
Selanjutnya…
150 mg 2x sehari
Durasi 7–12 minggu
Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar
plasma bupropion mencapai level terapetik
22
BUPROPION:
ADVERSE EFFECTS
Efek samping yang sering terjadi:
• Insomnia (saran: hindari minum obat
menjelang tidur)
• Mulut kering
Efek samping yang jarang:
• Tremor
• Skin rash
23
BUPROPION SR: RINGKASAN
KERUGIAN
• Risiko sizure meningkat
• Banyak kontraindikasi pada beberapa pasien
KEUNTUNGAN
Bentuk tablet shg mudah digunakan
2x sehari, potensi lupa rendah
Menghambat kenaikan berat badan
Bupropion menguntungkan bagi pasien yang terindikasi depresi
24
VARENICLINE:
CHAMPIX (PFIZER)®
• Dikategorikan
non-nicotine
agent
• Agonis parsial
nicotinic receptor
• Bentuk tablet
25 25
Starter Pack Maintenance Pack
Source: PT Pfizer Indonesia, 2013
26
VARENICLINE:
MEKANISME AKSI
Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42 neuronal nicotinic acetylcholine
• Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level rendah
• Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin
Efek klinik
• gejala withdrawal
• Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan dalam dorongan dan keinginan merokok
CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE
membantu mengurangi CRAVING yg hebat yg terjadi karena berhenti merokok (rasa konsentrasi yg turun, bad mood, pusing, tidak nyaman, rasa ketagihan)
membantu menghilangkan rasa nikmat, yg diperoleh dari rokok
Source:PT Pfizer Indonesia, 2013
28
Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality
• Perubahan mood (depresi dan stimulasi)
• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
• Agitasi/cemas/panik
• Keinginan bunuh diri
• Usaha bunuh diri
• Bunuh diri
VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker
jika terjadi efek semping diatas
VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN (CONT’D)
• Efek samping kardiovaskuler terutama pada
pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD
• Reaksi hipersensitivitas
• Reaksi kulit parah
• Mual, adalah efek samping yang sering terjadi
(30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual
terjadi
29
30
VARENICLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis dinaikkan
bertahap untuk mengurangi mual dan insomnia
Terapi pada hari ke- Dosis
Hari 1 sd hari 3 0,5 mg 4x sehari
Hari 4 sd hari 7 0,5 mg 2x sehari
Hari 8 sd sakhir terapi* 1 mg 2x sehari
Titrasi
dosis
inisial
* Sampai 12 minggu
31
VARENICLINE:
ADVERSE EFFECTS
Sering terjadi ( ≥ 5% dan 2x lebih sering
dibanding plasebo)
• Mual
• Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)
• Konstipasi
• Flatulen
• Muntah
32
VARENICLINE: RINGKASAN
KERUGIAN
• Menginduksi mual, hingga 1/3 pasien mengalami
• Hasil survei post-marketing menunjukkan potensi neuropsychiatric symptoms.
KEUNTUNGAN
Mudah digunakan krn bentuk tablet
2x sehari mengurangi potensi lupa.
Mekanisme kerja obat baru, bagus digunakan pada kondisi pasien gagal menggunakan NRT
33
METODE FARMAKOLOGI :
TERAPI LINI KEDUA
• Nortriptyline (Pamelor oral)
• Clonidine (Catapres transdermal or oral)
NORTRIPTYLINE
• Secara umum diresepkan untuk
pengobatan depresi;
• nortriptyline banyak digunakan untuk
terapi berhenti merokok jika terapi lini
pertama gagal
34
Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking
cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.
NORTRIPTYLINE:
MEKANISME AKSI
• Dikategorikan sebagai norepineprine re-
uptake blocker
• Menstimulasi efek neurotransmitter
noradrenergic dari nikotin di otak
35
36
NORTRIPTYLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara
bertahap dinaikkan untuk meminimalkan ADR
Terapi hari ke- Dosis
Hari 1 25 mg 1x sehari
Dosis pemeliharaan (hari 2-7) 75-100 mg 1x sehari
Hari 8 sd minggu 12 75-100 mg 1x sehari
Titrasi
dosis
inisial
NORTRIPTYLINE:
ADVERSE EFFECTS
• Ngantuk (drowsiness)
• Mulut kering
• Berkunang-kunang
• Pandangan kabur
• Retensi urin
• Tremor
37
Peringatan dan perhatian untuk
nortriptyline sama dengan bupropion
CLONIDINE
• Secara luas digunakan untuk terapi
antihipertensi
• Clonidine bekerja dengan mengurangi
gejala withdrawal, dan digunakan jika
terapi lini pertama tidak berhasil.
38
CLONIDINE:
MEKANISME AKSI
• Kategori agonis α2-adrenergic receptor
• Berperan di otak utamanya mengurangi
sympathetic neural outflow
• Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti
merokok berkaitan dengan efeknya yang
menenangkan dan efek anxiolytic nya
• Berguna untuk pasien yang mengalami
pengalaman kecemasan yang tinggi dalam
usahanya berhenti merokok.
39
CLONIDINE: DOSIS
40
Treatment step Dosis
Initial 0.1 mg 2x sehari peroral atau
0.1 mg sehari transdermal
Maintenance
0.15-0.75 mg sehari peroral atau
0.1-0.3 mg sehari transdermal
Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu
tergantung respon pasien
CLONIDINE:
ADVERSE EFFECTS
• Mulut kering
• mengantuk
• Dizziness
• Sedasi
• Konstipasi
41
42
TERAPI KOMBINASI
• Kombinasi NRT
Formulasi long-acting (patch)
• Menghasilkan kadar nikotin yang konstan
PLUS
Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)
• Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah
gejala withdrawal
• Bupropion SR + Nikotin Patch
Regimen yang direkomendasikan:
HAL HAL PENTING :
• Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH)
adalah partikel karsinogen paru yang
ditemukan dalam asap rokok
• PAH potensial menginduksi sitokrom P-450
(CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga
2E1
• Setelah pasien berhenti merokok, hal
penting yang perlu diperhatikan adalah
berhentinya induksi enzim CYP1A2
44
INTERAKSI FARMAKOKINETIK
DENGAN MEROKOK
Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:
Bendamustine Olanzapine
Caffeine Ropinirole
Clozapine Tacrine
Erlotinib Theophylline
Fluvoxamine Inhaled corticosteroid
Irinotecan Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obat-obat diatas
Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok
INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN
MEROKOK
CONT’D
Obat yang efeknya meningkat karena induksi
CYP1A2:
Clopidogrel
Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok
Karena Clopidogrel adalah pro-drug
INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN
MEROKOK
• Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal
meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :
• Stroke
• Myocardial infarction
• Thromboembolism
• Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi
hormonal
• Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi
emergensi atau kontrasepsi progestin
47
INTERAKSI OBAT DENGAN
MEROKOK: RANGKUMAN
Apoteker harus memperhatikan status
merokok pasien karena :
• Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin
• Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik
PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan
perubahan efek farmakologi
• Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak
maksimal
• Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika:
pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola
kebiasaan merokoknya
48