Dr. Mauritz Silalahi, SpP

Balikpapan, 14 April 2013

Penyakit Infeksi Saluran Napas di Dunia

Infeksi saluran napas bawah adalah pembunuh nomor 3 di dunia.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html

INFEKSI SALURAN NAPAS BAWAH

(PNEUMONIA)

• WHO 2008 Penyebab kematian nomor 3 di dunia.

• Penyebab 3,46 juta kematian per tahun di dunia

(6,1% dari total kematian di dunia)

• Riset kesehatan dasar Indonesia 2007 :

Setahun ada 15 juta kasus pneumonia di Indonesia

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html

http://www.riskesdas.litbang.depkes.go.id/download/PedomanBiome

dis.pdf

PNEUMONIA

Community acquired pneumonia (CAP)

Aspiration pneumonia

Hospital acquired pneumonia (HAP)

Ventilator associated pneumonia (VAP)

Healthcare associated pneumonia (HCAP)

Community acquired pneumonia (CAP)

Penyebab kematian no 6 di AS

2-3 juta kasus/tahun

500.000 kasus rawat inap/tahun

45.000 kematian/tahun

Mortalitas

Outpatient < 1%

Admit (ward) 10%-14%

ICU 30%-40%

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

Community acquired pneumonia (CAP)

‘Paradigma Terapi Baru’?

Mulai terapi pneumonia dengan terapi antibiotik empirik

Jika memungkinkan, ubah pemberian antibiotik

berdasarkan data sensitifitas dan resistensi

Ketahui pemakaian antibiotik sebelumnya karena

merupakan faktor resiko terjadinya kuman resisten

Ketahui pola resistensi dan pilih antibiotik yang sesuai.

Berikan antibiotik dengan dosis yang tepat dengan jangka

waktu yang sesuai.

Penyebab CAP

Diagnosa

- Anamnesa

- Fisik Diag

- Cx Ray

Infiltrat (-) Diagnosa lain

Infiltrat atauklinis CAP

Evaluasi untukrawat inap

- PORT

- CURB 65

Diagnosa

• Rawat jalan

• Rawat inap

• ICU

- CURB 65

- PORT

Diagnosa

- Anamnesa dan

fisik diagnostik

- Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan laborarium

- Pemeriksaan invasif

Anamnesa dan Pem Fisik

Radiologi

• Ro dada, Ct scan

• Ro dada : imperfect gold standar

Chest ray patterns and pathogens

- Hitung WBC

- C- reaktif protein

- Hapusan dan kultur sputum

- Kultur darah

- Serologi

- PCR

Laboratorium

- Bronkoskopi

- BALInvasif

CURB-65

• Confusion (dasar mental tes ataudisorientasi)

• Urea > 7 mmol/l

• Frek napas ≥ 30x/mnt

• Sistolik < 90 mmHg, Diastolik < 60 mmHg

• Usia > 65 tahun

Curb-65

0 or 1Rawatjalan

2Rawatsingkat

3Rawatinap

4 or 5 ICU

Tanda Poin Tanda Poin

Usia (lk) Umur (thn) Nadi ≥125x +10

Usia (pr) Umur -10 AGDA pH : 7,35 +30

Rawat di rumah +10 BUN > 30mg/dl +20

Keganasan +30 Na < 130 +20

Penyakit Hati +20 Glukosa > 250 +10

Gagal jantung +10 Hematokrit <30 +10

Peny CNS +10 PO2 ≤ 60 +10

Penyakit ginjal +10 Effusi pleura +10

Perubahan Status mental +20

RR >30x +20

Sisttolik ≤ 90 +20

Suhu <35 >40 +15

PORT skor pada Pnenumonia

Derajat Resiko PORT

• Tidak diprediksiKlass I

• ≤ 70Klass II

• 71 - 90Klass III

• 91 - 130Klass IV

• > 130Klass V

Perawatan Berdasarkan PORT

Klass Total Skor Mortalitas Perawatan

I Tidak diprediksi 0,1 – 0,4 Rawat jalan

II ≤ 70 0,6 – 0,7 Rawat jalan

III 71 – 90 0,9 – 2,8Rawat

inap/rawat jalan

IV 91 – 130 8,5 – 9,3 Rawat inap

V > 130 27 – 31,1 ICU

Indikasi rawat inap (PDPI)

Terapi CAP

Tanpa Faktor modifikasi :

β laktam atau β laktam+ anti βlaktamase

Dengan Faktor modikasi :atauβ laktam+ anti β laktamaseatau fluorokinolon respirasi(cravit®)

Curiga pneumonia atipik :

Makrolid baru

Rawatjalan

Terapi CAP

Tanpa Faktor modifikasi :

β laktam atau β laktam+ anti β laktamase

IV atau Sefalosporin G2,G3 IV atau

fluorokinolon resp IV

Dengan Faktor modikasi :

Sefalosporin G2, G3 IV fluorokinolon respirasi IV

Curiga pneumonia atipik :

Makrolid baru

Rawatinap

Terapi CAP

Tanpa Faktor modifikasi :

Sefalosporin G3 IV non pseudomonas +

makrolid baru atau Fluorokinolon resp IV

Ada faktor resiko infeksi pseudomonas :

Sefalosporin antipseudomonas IV atauKarbapenem IV + Fluorokinolon anti pseudomonas IV (ciprofloksasin) atauaminoglikosida IV

Curiga infeksi bakteri atipikal :

Sefalosporin antipseudomonas IV atauKarbapenem IV + aminoglikosida IV + makrolidbaru atau Fluorokinolon resp IV

Ruangrawat

intensif

Faktor modifikasi

Pneumokokus resisten thdpenisilin

• Umur > 65 tahun

• Pemakaian obat β laktam 3 bulan terakhir

• Pecandu alkohol

• Penyakit gangguan kekebalan

• Penyakit penyerta yang multiple

Faktor Modifikasi

Bakteri enterik gram negatif

• Penghuni rumah jompo

• Penyakit dasar kelainan jantung paru

• Riwayat peyakit multiple

• Riwayat pengobatan antibiotik

Pseudomonas Aeruginosa

• Bronkiektasis

• Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hr

• Pengobatan AB spektrum luas > 7 hari bulan terakhir

• Gizi kurang

Semakin tinggi rasio AUC: MIC dan Cmax: MIC,

semakin besar efek bakterisidalnya.

LEVOFLOXACIN = CONCENTRATION

DEPENDENT KILLING ANTIBIOTIC

Drugs 2008; 68(4): 535-65

0

20

40

60

80

100

Levofloxacin 750 mg Levofloxacin 500 mg

AUC mg.h/L

Levofloxacin 750 mg

Levofloxacin 500 mg

MIC90 Levofloxacin terhadap Bakteri Penyebab Infeksi

Bakteri MIC90 (mg/L)

Streptococcus pneumoniae

-Penicillin susceptible

-Penicillin intermediate

-Penicillin resistant

0,5 - 16

1

1

1

Escherichia coli ≤ 0,06 - > 8

Haemophilus influenzae 0,008 - ≤ 0,06

Haemophilus parainfluenzae ≤ 0,06

Klebsiella pneumoniae 0,5 - > 8

Moraxella catarrhalis 0,03 – 0,06

Proteus mirabilis ≤ 0,05 – 2

Pseudomonas aeruginosa 0,5 - 64

Salmonella spp 0,03-0,25

Drugs 2008; 68(4): 535-65, Thauvin-Eliopoulos C, Eliopoulos GM. Quinolone antimicrobial agent. 3rd ed. 2003

Interpretasi MIC Levofloxacin (CRAVIT®)

terhadap bakteri

Sensitif : < 2 mg/L

Sedang : 2 - 4 mg/L

Resisten : > 4 mg/L

SPEKTRUM ANTIBAKTERI

LUAS (Gram (+),(-), Atipikal)

Drugs 2008; 68(4): 535-65

Tidak respon terapi empiris

Diagnosis benar

Faktorpenderita

- Respon tidak

adekuat,

- kelainan lokal,

- komplikasi :

superinfeksi,

empyema

Faktor obat

- Pilihan

obat

- Dosis

- Cara

kurang tepat

Faktor

bakteri

- Resisitensi

- Patogen lain

(m.tb)

- Jamur, virus

dll

Diagnosis belum tepat

- Gagal jantung

- keganasan

- perdarahan

- reaksi obat

Pencegahan CAP

• Pola hidup sehat ( tidak merokok,dll)

• Vaksinasi (pneumokokus,Influenza) terutama pada resiko tinggi (usia lanjut, PPOK, pend DM, peny. kronis, peny. jantung

Kesimpulan

• Pneumonia tetap menjadi masalah seriousdan expensive

• Pneumonia tetap menjadi penyakit denganmorbiditas dan mortalitas yang tinggi

• Pemakaian antibiotik sering over utilized dalam penanganan pneumonia, ok dibutuhkan antibiotik yang sesuai, gunakanantibiotik sesingkat mungkin kalau mungkin

• Berikan antibiotik sesuai dengan empirik : memberikan hasil yang lebih baik

Kesimpulan

• Stratifikasi pasien berdasarkan faktorresiko untuk mortalitas dan kesimpulanmasuk ICU sangat penting, keterlambatanperawatan menyebabkan hasil buruk, danrawat jalan merupakan cost effective

• Fluorokinolon respirasi(Levofloxacin/cravit®) menunjukkan efekyang baik terhadap bakteri patogen, atipikal dan MDRSP

Community Acquired Pneumonia (CAP)

… suatu infeksi akut parenkim paru yang sesuai

dengan gejala infeksi akut ,diikuti dengan infltrat

pada foto toraks, auskultasi sesuai dengan

pneumonia, pasien tidak pernah dirawat atau

berada di fasilitas kesehatan lebih dari 14 hari

sebelum timbul gejala

Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

Hospital-acquired pneumonia (HAP)

Pneumonia terjadi 48 jam setelah masuk

rumah sakit

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Pneumonia terjadi48-72 jam setelah intubasi

Pneumonia pada pasien:

•Dirawat RS 2 hari di IGD karena infeksi terjadi

dalam 90 hari

•Berada dalam perawatan di rumah jangka

panjang

•Hadir di RS untuk hemodialisis

•Mendapat pengobatan immunosuppressive

atau perawatan luka infeksi dalam 30 hari

Health care-associated pneumonia (HCAP)