Post on 14-Nov-2020
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN & PENDAFTARAN KOPERASINama Koperasi : ………………………………………………………………..Kedudukan Koperasi : ………………………………………………………………..Alamat Koperasi : ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..No. Telepon Koperasi : ………………………………………………………………..Modal Koperasi : Rp. 200.000.000,- (duratus juta rupiah)
a. Simpanan Pokok / Anggota : minimal Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)b. Simpanan Wajib / Anggota/bulan : minimal Rp. 100.000,- (seratus ribu
rupiah)
Anggota Pendiri Koperasi:
1. Nama : Herman Jambak ( contoh )No.KTP : 09.5207.060764.7016
2. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
3. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
4. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
5. Nama : ….…………………………………………………………………….6.
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
7. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
8. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
9. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
10.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
11.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
1
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
12.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
13.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
14.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
15.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
16.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
17.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
18.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
19.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
20.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
21.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
22.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
23.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
24.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
25.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
26.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
27.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
2
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
28.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
29.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
30.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
31.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
32.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
33.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
34.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
35.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
36.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
37.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
38.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
39.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
40.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
41.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
42.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
43.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
44.Nama : ….…………………………………………………………………….
3
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
45.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
46.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
47.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
48.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
49.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
50.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
51.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
52.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
53.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
54.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
55.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
56.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
57.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
58.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
59.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
60.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
4
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
61.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
62.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
63.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
64.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
65.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
66.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
67.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
68.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
69.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
70.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
71.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
72.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
73.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
74.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
75.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
76.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
77.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
5
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
78.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
79.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
80.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
81.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
82.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
83.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
84.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
85.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
86.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
87.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
88.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
89.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
90.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
91.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
92.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
93.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
6
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
94.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
95.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
96.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
97.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
98.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
99.Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
100. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
101. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
102. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
103. Nama : ….…………………………………………………………………….No.KTP : ….…………………………………………………………………….
Susunan Pengurus :
Ketua : ………………………………………………………………………….Wakil Ketua : ………………………………………………………………………….Sekretaris : ………………………………………………………………………….Wkl. Sekretaris : ………………………………………………………………………….Bendahara : ………………………………………………………………………….
Susunan Pengawas :
Ketua : ……………………………………………………………………….Anggota : ……………………………………………………………………….Anggota : ……………………………………………………………………….
Anggota : ……………………………………………………………………….
Masa Kerja Pengurus : …………………………………………………………………………Masa Kerja Pengawas : …………………………………………………………………………
7
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang – kurangnya telah menjadi angggota : …….. ( ………….. ) tahun, kecuali pada saat Pendirian Koperasi.Contact Person : …………..…………………………………………………………….No. Telp. / HP : ………………………………………………………………………….
BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini ……………, tanggal …………………… ( ………………………………………………………………… ), pukul ……………… WIB ( ………………………………………………………….. Waktu Indonesia Barat ).Bertempat di Jalan ………………………………………………………………………………Nomor ……, Kelurahan ……………………………., Kecamatan ……………………………. Kotamadya/Kabupaten …………………………….. telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi ………………………………, berkedudukan di ………………………………….. ( untuk selanjutnya disebut Koperasi ).
Tuan/Nyonya ……………………………………………… yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
8
FORM 1
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ……………………… ( ………………… ) orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pendirian Koperasi ini adalah : 1. Pembahasan Nama Koperasi 2. Pembahasan Kedudukan/Alamat Koperasi 3. Pembahasan Jenis Usaha 4. Pembahasan Simpanan Anggota (Pokok dan Wajib) dan Modal Koperasi 5. Pembahasan Susunan Pengurus dan Pengawas 6. Pembahasan Masa Kerja Pengurus dan Pengawas 7. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi 8. ………………………………………….
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan : 1. Menyetujui Nama Koperasi : ……………………………………………………………. 2. Menyetujui Kedudukan/Alamat : ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 3. Menyetujui Jenis Usaha :
1. Pengelolaan Asset;2. Jasa Perjalanan Umum, Umrah dan Haji;3. Jasa Retail;4. Perdagangan Umum dan Supplier;5. Jasa Konstruksi;6. Jasa Konsultan;7. Jasa Angkutan Barang dan Penumpang;8. Jasa Audit;9. Media;10. Simpan Pinjam berbasis Syariah11. Usaha-usaha lain yang tidak bertentangan dengan Undang-undang
yang berlaku
4. Menyetujui Simpanan Anggota : - Simpanan Pokok : Minimal Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) - Simpanan Wajib : Minimal Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) per-bulan - Modal Koperasi : Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) 5. Menyetujui Susunan Pengurus dan Pengawas (terlampir) : 6. Menyetujui Masa Kerja Pengurus 5 (lima) tahun dan Pengawas 5 (lima) tahun 7. Menyetujui Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Program Kerja Koperasi 8. Menyetujui ……………………………………………………………………………….
- Mengangkat/menetapkan Pengurus dan Pengawas sebagai berikut :
a. Susunan Pengurus
9
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
KETUA : - Nama : Herman Jambak - Alamat : ………………………………………………………………………….SEKRETARIS : - Nama : Edwin Yuniar - Alamat : ………………………………………………………………………….WAKIL SEKRETARIS : - Nama : Afriyance Nasri - Alamat : ………………………………………………………………………….BENDAHARA : - Nama : Tatiana - Alamat : ………………………………………………………………………….
b. Pengawas - Ketua : …………………………………………………………………………. - Anggota : …………………………………………………………………………. - Anggota : ………………………………………………………………………….
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau meminta berbicara, maka Ketua Rapat menutup Rapat pada jam ……… WIB ( ………………. Waktu Indonesia Barat ).
Untuk mengajukan permohonan badan hukum koperasi kepada Menteri Koperasi Pengusaha Kecil dan Menengah C.q Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi, melalui Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, SH serta untuk memparaf dan menandatangani Anggaran Dasar dalam Akta Pendirian Koperasi.
Ketua Rapat Sekretaris
…………………………….. …………………………….
Anggota/Notulis
……………………………..
DAFTAR HADIR RAPAT ANGGOTAPENDIRIAN KOPERASI
Tanda Tangan
10
Form 2
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
1. Nama : Herman Jambak Alamat : Jl. Nipah III No. 2 RT 010 RW 001
Petogogan, Kby. Baru Jakarta Pekerjaan : Karyawan ………………
2. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………..
………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
3. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………..
………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
4. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………..
………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
5. Nama : ………………………………………………….. Alamat : .…………………………………………………..
.………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
6. Nama : ………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
…………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………….. ………………
7. Nama : ………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
…………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………….. ………………
8. Nama : ………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………..
………………
9. Nama : ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..
11
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
..……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………..
………………
10. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
11. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
12. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
13. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
14. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
15. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
12
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
16. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
17. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
18. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
19. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
20. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
21. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
13
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
22. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
23. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
24. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
25. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
26. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
27. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
14
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
28. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
29. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
30. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
31. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
32. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
33. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
15
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
34. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
35. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
36. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
37. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
38. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
39. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
16
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
40. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
41. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
42. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
43. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
44. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
45. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
17
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
46. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
47. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
48. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
49. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
50. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
51. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
18
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
52. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
53. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
54. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
55. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
56. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
57. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
19
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
58. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
59. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
60. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
61. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
62. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
63. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
20
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
64. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
65. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
66. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
67. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
68. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
69. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
21
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
70. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
71. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
72. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
73. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
74. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
75. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
22
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
76. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
77. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
78. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
79. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
80. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
81. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
23
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
82. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
83. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
84. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
85. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
86. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
87. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
24
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
88. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
89. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
90. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
91. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
92. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
93. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
25
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
94. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
95. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
96. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
97. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
98. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
99. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
26
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
100. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
101. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
102. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
103. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
104. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
105. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
27
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
106. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
107. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
108. Nama : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
Catatan :
Dapat ditambah sesuai dengan jumlah anggota yang ada.
28
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini, para pendiri Koperasi …………………………………….……………..……………………………….., yang menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari ……………………. tanggal ……………………… bertempat di ……….........................................................................................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus dan atau Pengawas :1. Ketua Pengurus : ………………………………………2. ………………. : ………………………………………3. ………………. : ………………………………………4. ………………. : ………………………………………5. ………………. : ………………………………………Datang menghadap Untuk memproses pengesahan Akta Pendirian Koperasi ………………………………………………………………………………… kepada pejabat yang berwenang.
……………, ……………………...
Yang diberi kuasaPengurus Koperasi,
Nama Tanda Tangan
1. ……………………… 1. ……………………………..
2. ……………………… 2. ……………………………..
3. ……………………… 3. ……………………………..
29
FORM 3
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
4. ……………………… 4. ……………………………..
5. ……………………… 5. ……………………………..
Yang memberi Kuasa Tanda Tangan
Anggota Pendiri Koperasi
Materai 6000
1. …………………………….…………………………………..
2. …………………………….…………………………………..
3. …………………………….…………………………………..
4. …………………………….…………………………………..
5. …………………………….…………………………………..
6. …………………………….…………………………………..
30
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
7. …………………………….…………………………………..
8. …………………………….…………………………………..
9. …………………………….…………………………………..
10. …………………………….…………………………………..
11. …………………………….…………………………………..
12. …………………………….…………………………………..
13. …………………………….…………………………………..
14. …………………………….…………………………………..
15. …………………………….…………………………………..
16. …………………………….…………………………………..
17. …………………………….…………………………………..
31
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
18. …………………………….…………………………………..
19. …………………………….…………………………………..
20. …………………………….…………………………………..
21. …………………………….…………………………………..
22. …………………………….…………………………………..
23. …………………………….…………………………………..
24. …………………………….…………………………………..
25. …………………………….…………………………………..
26. …………………………….…………………………………..
27. …………………………….…………………………………..
28. …………………………….…………………………………..
32
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
29. …………………………….…………………………………..
30. …………………………….…………………………………..
31. …………………………….…………………………………..
32. …………………………….…………………………………..
33. …………………………….…………………………………..
34. …………………………….…………………………………..
35. …………………………….…………………………………..
36. …………………………….…………………………………..
37. …………………………….…………………………………..
38. …………………………….…………………………………..
39. …………………………….…………………………………..
33
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
40. …………………………….…………………………………..
41. …………………………….…………………………………..
42. …………………………….…………………………………..
43. …………………………….…………………………………..
44. …………………………….…………………………………..
45. …………………………….…………………………………..
46. …………………………….…………………………………..
47. …………………………….…………………………………..
48. …………………………….…………………………………..
49. …………………………….…………………………………..
50. …………………………….…………………………………..
34
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
51. …………………………….…………………………………..
52. …………………………….…………………………………..
53. …………………………….…………………………………..
54. …………………………….…………………………………..
55. …………………………….…………………………………..
56. …………………………….…………………………………..
57. …………………………….…………………………………..
58. …………………………….…………………………………..
59. …………………………….…………………………………..
60. …………………………….…………………………………..
61. …………………………….…………………………………..
35
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
62. …………………………….…………………………………..
63. …………………………….…………………………………..
64. …………………………….…………………………………..
65. …………………………….…………………………………..
66. …………………………….…………………………………..
67. …………………………….…………………………………..
68. …………………………….…………………………………..
69. …………………………….…………………………………..
70. …………………………….…………………………………..
71. …………………………….…………………………………..
72. …………………………….…………………………………..
36
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
73. …………………………….…………………………………..
74. …………………………….…………………………………..
75. …………………………….…………………………………..
76. …………………………….…………………………………..
77. …………………………….…………………………………..
78. …………………………….…………………………………..
79. …………………………….…………………………………..
80. …………………………….…………………………………..
81. …………………………….…………………………………..
82. …………………………….…………………………………..
83. …………………………….…………………………………..
37
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
84. …………………………….…………………………………..
85. …………………………….…………………………………..
86. …………………………….…………………………………..
87. …………………………….…………………………………..
88. …………………………….…………………………………..
89. …………………………….…………………………………..
90. …………………………….…………………………………..
91. …………………………….…………………………………..
92. …………………………….…………………………………..
93. …………………………….…………………………………..
94. …………………………….…………………………………..
38
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
95. …………………………….…………………………………..
96. …………………………….…………………………………..
97. …………………………….…………………………………..
98. …………………………….…………………………………..
99. …………………………….…………………………………..
100. …………………………….…………………………………..
101. …………………………….…………………………………..
102. …………………………….…………………………………..
103. …………………………….…………………………………..
104. …………………………….…………………………………..
105. …………………………….…………………………………..
39
Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.Jl. Raharja No.17, Pondok PinangJakarta SelatanTelp.: 7505056, Fax : 75910742
106. …………………………….…………………………………..Materai 6000
107. …………………………….…………………………………..
Dst ….. sejumlah anggota.
40