KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS EKONOMIAlamat : Jl. Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Telp. 0541 – 748915 Fax. 0541 – 743916 Samarinda 75119

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNomor : /UN17.1/KM/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. Hadi Wijaya, M.SiNIP : 19600606 198803 1 001Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/ IVcJabatan : Pembantu Dekan IIIInstansi :Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Samarinda

Dengan ini Menayatakan dengan sesungguhnya bahwa :Nama : Achmad MirzaNIM : 0901035384Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 15 Mei 1991Jurusan : AkuntansiProgram Studi : S1 – AkuntansiSemester : XII ( Dua Belas) / GenapAlamat : Jl.Juanda 4 Gg.Rantau No. 92 Rt.01 Samarinda

Telp / HP. 0541 207108 / 085246844413Adalah benar mahasiswa terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas MulawarmanNama orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :

Nama : Sumarni M,.A.Md.KepNIP : 19590218 198207 2 001Pangkat/Golongan : Penata TKI III/d TMT 01 Oktober 2005Instansi : RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka yang bersangkutan bersedia menganggung kerugian tersebut.

Samarinda, 29 Januari 2015 An. Dekan Pembantu Dekan III

Dr. H. Adi Wijaya, M.Si.NIP. 19600606 198803 1 001