PANITIA KEGIATAN PERLOMBAANGEMA RAMADHAN

KELUARGA MAHASISWA CITRA BUANA INDONESIA TASIKMALAYA

Jl. K.H. Zaenal Mustofa (Permata Regency) Blok S No. 23 – 25 TsmTelp. 0265 - 2354666 Email : km.cbi.t@gmail.com

Nomor : 01/PKPGR/KM-CBI/IV/2015

Lampiran : Surat Pernyataan Peserta Perwakilan Lomba

Hal : Undangan Perlombaan

Yth.Kepala sekolah SD/MI

Di Tasikmalaya

Assalamualaikum Wr. Wb.Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya, semoga

kita selalu dalam limpahan Iman dan keindahan bertawakkal kepada-Nya.

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan lomba dalam memperingati Bulan Suci Ramadhan 1436 H Tingkat SD/MI dan SMA/Sederajat se-Kota Tasikmalaya yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : 20 Juni 2015

Waktu : 10:00 – 16:00 WIB

Jenis Perlombaan :

1. Hafidz Qur’an Tingkat SD/MI 2. Pidato Bahasa Indonesia Tingkat SMA/Sederajat

Biaya Pendaftaran : Rp 50.000

Tempat : Kampus Citra Buana Indonesia Tasikmalaya

Maka kami selaku pelaksana bermaksud memohon izin kepada bapak/ibu dapat mengirimkan perwakilan satu Orang Siswa/i sebagai peserta untuk mengikuti lomba tersebut. Terlampir surat pernyataan peserta perwakilan.

Mengingat pentingnya kegiatan ini, besar harapan kami agar permohonan izin dapat diperkenankan, sehingga kegiatan ini dapat terlaksana. Atas perhatian dan dukungannya, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, April 2015

Presiden Mahasiswa,

Citra Buana Indonesia

Cecep Abdur Rohman Mengetahui,

Kemahasiswaan,

Citra Buana Indonesia

Barin Barlian SE.,MM

Ketua Pelaksana

Elis Lisnawati

PANITIA KEGIATAN PERLOMBAANGEMA RAMADHAN

KELUARGA MAHASISWA CITRA BUANA INDONESIA TASIKMALAYA

Jl. K.H. Zaenal Mustofa (Permata Regency) Blok S No. 23 – 25 TsmTelp. 0265 - 2354666 Email : km.cbi.t@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA PERWAKILAN LOMBA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………

NIP : ...............................................................................

Jabatan              : ………………………………………………........

Sekolah : ……………………………………………………

Alamat Sekolah : ................................................................................

................................................................................

Menyatakan bahwa nama Siswa/i berikut ini :

Identitas Peserta

Nama                : ……………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

................................................................................

Kelas                : ………………………Jurusan…………………....

Nama Perlombaan Yang Diikuti : ................................................................................

No. telp/Hp       : ……………………………………........................

Nama Orang Tua/Wali : ................................................................................

Bersedia mewakili sekolah untuk mengikuti kegiatan lomba tersebut diatas dan bersedia mengikuti ketentuan yang diberlakukan oleh pihak penyelenggara/panitia.

Tasikmalaya,...../......../2015

Nama Orang Tua

Peserta

Nama Lengkap Mengetahui/Menyetujui,

Yang Bertanda Tangan

Peserta

Nama Lengkap

Kepala Sekolah

Nama Lengkap & Cap Sekolah

NIP.

*Kosongkan Yang Tidak Perlu