SURAT REKOMENDASI WARGA TIDAK MAMPUNomor : _________ Rt,_____Rw, _____ 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt, __________ Rw,__________Kampung, ____________________ Desa Sukalarang, menerangkan bahwa :

NamaTempat tanggal lahir Jenis kelamin Status perkawinanAgamaPekerjaanNomor KTPA l a m a t

: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________ Desa Sukalarang Kec.Sukalarang Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut benar warga kami dan berdasarkan penelitian / pengamatan yang bersangkutan benar tergolong Keluarga Tidak Mampu (Keluarga Miskin) dan tidak memiliki penghasilan tetap sehingga tidak / kurang mampu untuk BEROBAT.

Surat rekomendasi ini diberikan untuk keperluan:= PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBUATAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU = Demikian surat rekomendasi ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum dan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan seperlunya.

Mengetahui: ______________,____________ 20.. Ketua Rw, _____ Ketua Rt, ______

( ____________________ ) ( ______________________ )

SURAT REKOMENDASI WARGA TIDAK MAMPUNomor : _________ Rt,_____Rw, _____ 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt, __________ Rw,__________Kampung, ____________________ Desa Sukalarang, menerangkan bahwa :

NamaTempat tanggal lahir Jenis kelamin Status perkawinanAgamaPekerjaanNomor KTPA l a m a t

: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________: _____________________________ Desa Sukalarang Kec.Sukalarang Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut benar warga kami dan berdasarkan penelitian / pengamatan yang bersangkutan benar tergolong Keluarga Tidak Mampu (Keluarga Miskin) dan tidak memiliki penghasilan tetap sehingga tidak / kurang mampu untuk BEROBAT.

Surat rekomendasi ini diberikan untuk keperluan:= PENGAJUAN PERMOHONAN PEMBUATAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU = Demikian surat rekomendasi ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum dan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan seperlunya.

Mengetahui: ______________,____________ 20.. Ketua Rw, _____ Ketua Rt, ______

( ____________________ ) ( ______________________ )