Post on 02-Jan-2016
description
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRIKECAMATAN KANDAT
KANTOR KEPALA DESA KANDATJL.RAYA KEDIRI - BLITAR NO.13 TLEP.(0354) 411800 KODE POS : 64173
Kandat, 12 Juli 2013
Kepada Yth.Sdr. CAMAT KANDAT
Di,-
K A N D A T
DAFTAR PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH
ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROPINSI
No: 475/ / 418.84.04/2013
NO.
1.
2.
JENIS YANG DIKIRIM Permohonan PindahAN. ARIANIAnggota :
1. RULIANA
Persyaratan:a.Foto Copy KK dan KTPb.Pas Foto Ukuran 3 x 4
BANYAKNYA
1 bendel
KETERANGAN
@Mohon yang bersangkutan mendapatProses Penerbitan Surat Keterangan pindah ke alamat yang dituju.
@berkas persyaratan terlampir
KEPALA DESA KANDAT
H.TASRIPIN,SH
PERMOHONAN PINDAHDATA DAERAH ASAL:1. NIK Pemohon
2. Nama Lengkap : ARIANI3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Tempat/Tanggal Lahir: Kediri, 19 September 19795. Status Perkawinan : Kawin6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Pendidikan : S M P9. Alamat : RT 03/03 Dusun Galuhan a.Desa/Kelurahan : Kandat c. Kabupaten : Kediri. b.Kecamatan : Kandat d. Propinsi : Jawa TimurDATA KEPINDAHAN:1 .Alasan Pindah :1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga 7. Lainnya (ikut Istri)
2 Tujuan Pindah : Dusun Sukoharjo RT 18/05a. Desa/Kel : Suliliran Baru c. Kabupaten/Kota : Pasir Tanah Grogotb. Kecamatan : Blengkong d. Propinsi : Kalimantan Timur
3 Klasifikasi Pindah : 1. Dalam satu Ds/Kel. 3. Antar Kab/Kota 2. Antar Kecamatan 4. Antar Propinsi
4 Jenis Kepindahan : 1. Kep.Keluarga 3. Kep. Kel dan Sbg.Angg Kel2. Kep. Kel & seluruh anng.Kel 4. Anggota Keluarga
5 Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada angg.Kel. yg ditinggal Bagi yang tidak Pindah 2. Membuat KK baru 4. Nomor KK tetap
6 Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru7 Keluarga yang Pindah : 1 Orang
N0. NIK NAMA LENGKAP L/P Tgl/Bln/ThKelahiran
Pendidikan Ket
1 3506036805010002 RULIANA P 18-05-2001 Belum Tamat SD
Anak
Nomor : 475/ /418.84.04/2013Tanggal : 12 Juli 2013
Mengetahui Pemohon
KEPALA DESA KANDAT
H. TASRIPIN, SH ARIANI
Mengetahui .
C A M A T – K A N D A T
Drs. BUSRO QARIM, Msi PEMBINA TK I
NIP.19590621 198003 1006
7
4
3
3
2
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRIKECAMATAN KANDAT
KANTOR KEPALA DESA KANDATJL.RAYA KEDIRI – BLITAR NO.13 TLEP: (0354) 411800 KODE POS 64173
BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
DATA PERSONAL1. Nama Lengkap : ARIANI3. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 19 September 19794. Jenis Kelamin : Perempuan5. Golongan Darah : -6. A g a m a : Islam7. Pendidikan Akhir : SMP8. Pekerjaan : Swasta9. Penyandang Cacat : -10. Status Hub.Dalam Keluarga : Kepala Keluarga11. Status Perkawinan : Kawin12. NIK Ibu : -13. Nama Ibu : Sumini14. NIK Ayah : -15. Nama Ayah : Mulyadi16. Alamat Sebelumnya : Dusun Galuhan RT 03/03
Kelurahan /Desa : Kandat Kecamatan : Kandat Kabupaten : Kediri - Jawa Timur
17.Alamat sekarang : Dusun Sukoharjo RT 18/05 Desa/Kel. : Suliliran Baru Kecamatan : Blengkong Kabupaten/Kota : Pasir Tanah Grogot Propinsi : Kalimantan Timur
Data Kepemilikan Dokumen :1. Nomor Pasport : -2. Tanggal Berakhir Pasport : -3. Nomor Akta /surat Kenal Lahir : -4. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah : 75/07/V/20135. Tanggal Perkawinan : 09 Mei 20136. Nomor Akta Perceraian/Surat Nikah : -7. Tanggal Perceraian : -
Nomor : 475/ /418.84.04/2013Tanggal : 12 Juli 2013
MengetahuiC A M A T - K ANDAT KEPALA DESA KANDAT
Drs.BUSRO QARIM,Msi. H .TASRIPIN , SH PEMBINA TK I
NIP.19590621 198003 1006