SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ______________________________untukdan atas namaAlamat : ______________________________ Telepon/Fax

______________________________ Email

Sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan saya mengikuti proses lelangPekerjaan .................................................................................... Kegiatan..................................................................................... pada Dinas Tenaga Kerja danTransmigrasi Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2016, maka dengan ini sayamenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut ganti rugi dalambentuk apapun kepada Tim Pokja ......................................... dan/atau Dinas TenagaKerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Selatan apabila ada kebijakan Pemerintahdibidang keuangan/moneter, sehingga :

1. Dana yang telah dialokasikan untuk lelang ini mengalami Revisi/Perubahan/Dihapus yang mengakibatkan proses lelang tersebut terjadi penjadwalan ulang,pembatalan lelang dan/atau ;

2. Dikemudian hari setelah perusahaan saya ditunjuk sebagai pelaksanapekerjaan tidak dapat mengajukan pencairan dana/tagihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ...............................2016

PT/CV/Firma/Koperasi

[rekatkan meterai Rp 6.000,-dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)[jabatan pada badan usaha]