SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Nomor Kartu JKN :Nomor KTP :Alamat :Nomor Telp/Hp :

Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya.Nama obat Jumlah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,.,,2015MenyetujuiMengetahuiDokter yang merawatPesertaMengetahui

(.)()

MengesahkanBPJS Kesehatan

(.. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Nomor Kartu JKN :Nomor KTP :Alamat :Nomor Telp/Hp :

Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya.Nama obat Jumlah

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,.,,2015MenyetujuiMengetahuiDokter yang merawatPesertaMengetahui

(.)()

MengesahkanBPJS Kesehatan

(.. )