Page 1 of 2

Purwokerto, 15 Mei 2015

Perihal : Permohonan Perubahan Alamat Domisili

Kepada, Yth. Bagian Kartu Kredit Bank Mandiri

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Fadhol Romdhoni

No KTP : 352413 030684 0001

No KK : 4137 1903 0526 9661

dengan ini mengajukan permohonan perubahan alamat tempat tinggal yang alamat lama ke alamat

yang baru sebagai berikut:

1. Alamat Rumah

Jl. Sunan Bonang No.32, RT.001 RW.005 Desa Dukuhwaluh Kecamatan Kembaran

Kabupaten Banyumas Jawa Tengah 53182

2. Alamat Kantor

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Jl. Raya Dukuhwaluh PO BOX 202 Purwokerto 53182, Kembaran, Banyumas

Telpon (0281) 636751, 630463, 634424

Sebagai data tambahan, saya lampirkan scan KTP dan Kartu Kredit Mandiri saya.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan supaya dapat digunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan diresponnya surat ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

M. Fadhol Romdhoni

Page 2 of 2

Lampiran :