SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ

Pada hari ini Jum’at 20 Mei 2016 / 13 Syaban 1437 H bahwa saya

Nama : IJANG Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 23 Mei 1973Alamat : Kp. Cijati RT. 05/06, Desa Cicantayan Kec. Cicantayan

Kabupaten SukabumiPekerjaan : Wiraswasta

Telah menjatuhkan Talak sebanyak 3 (tiga), dan yang ketiga kepada istri saya :

Nama : HOYATI Alamat : Kp. Cijati RT. 05/05, Desa Cicantayan Kec. Cicantayan

Kabupaten SukabumiPekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Apabila salah satu diantara kami akan bersuami/beristeri lagi dengan yang lain, maka kami masing-masing tidak akan saling menggugat.

Hal-hal yang ada kaitannya dengan masalah rumah tangga telah kami selesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat lahir bathin dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.

Cicantayan, 20 Mei 2016 Yang Dijatuhi Talaq Yang Menjatuhkan Talaq

HOYATI IJANG

Saksi-saksi

1. ........................................... (.................................)

2. ........................................... (.................................)