SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ

SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQYang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama

: DAMAN MULYANATempat, Tgl. Lahir/Umur: 53 Tahun

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Harian Lepas

Alamat

: Kp. Cijati RT. 04 RW. 05 Desa Cicantayan

Kecamatan Cicantayan Kabupaten SukabumiTelah menjatuhkan talaq sebanyak I (Satu) kepada Istri saya

Nama

: AROHTempat, Tgl. Lahir/Umur: 45 Tahun

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mengurus Rumah TanggaAlamat

: Kp. Cibarongbok RT. 02 RW. 05 Desa Cicantayan

Kecamatan Cicantayan Kabupaten SukabumiApabila dikemudian hari bekas istri saya akan bersuami lagi dengan laki-laki lain, saya tidak akan mengganggu gugatnya lagi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat lahir batin dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.

Dibuat di Cijati pada tanggal 26 Maret 2015

Pukul 21.00 WIB

ISTRIYANG MEMBUAT PERNYATAAN

AROHDAMAN

Saksi :

1. ............................. (............................)

2. ............................. (............................)