Surat Pernyataan Jatqwsuh Talaq
2
SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Nama : DAMAN MULYANA Tempat, Tgl. Lahir/Umur : 53 Tahun Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Alamat : Kp. Cijati RT. 04 RW. 05 Desa Cicantayan Kecamatan Cicantayan Kabupaten Sukabumi Telah menjatuhkan talaq sebanyak I (Satu) kepada Istri saya Nama : AROH Tempat, Tgl. Lahir/Umur : 45 Tahun Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Kp. Cibarongbok RT. 02 RW. 05 Desa Cicantayan Kecamatan Cicantayan Kabupaten Sukabumi Apabila dikemudian hari bekas istri saya akan bersuami lagi dengan laki-laki lain, saya tidak akan mengganggu gugatnya lagi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat lahir batin dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain. Dibuat di Cijati pada tanggal 26 Maret 2015 Pukul 21.00 WIB ISTRI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
description
sas
Transcript of Surat Pernyataan Jatqwsuh Talaq
SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ
SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQYang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama
: DAMAN MULYANATempat, Tgl. Lahir/Umur: 53 Tahun
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Harian Lepas
Alamat
: Kp. Cijati RT. 04 RW. 05 Desa Cicantayan
Kecamatan Cicantayan Kabupaten SukabumiTelah menjatuhkan talaq sebanyak I (Satu) kepada Istri saya
Nama
: AROHTempat, Tgl. Lahir/Umur: 45 Tahun
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mengurus Rumah TanggaAlamat
: Kp. Cibarongbok RT. 02 RW. 05 Desa Cicantayan
Kecamatan Cicantayan Kabupaten SukabumiApabila dikemudian hari bekas istri saya akan bersuami lagi dengan laki-laki lain, saya tidak akan mengganggu gugatnya lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat lahir batin dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.
Dibuat di Cijati pada tanggal 26 Maret 2015
Pukul 21.00 WIB
ISTRIYANG MEMBUAT PERNYATAAN
AROHDAMAN
Saksi :
1. ............................. (............................)
2. ............................. (............................)
