SURAT PENOLAKAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

Adalah Orangtua dari balita :

Nama : …………………………………………………………………..

Tanggal Lahir :……………………… Umur :……… bln.

Alamat : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan menolak diberikannya imunisasi : Polio pada PIN Polio tahun 2016 di wilayah kerja Puskesmas Astanajapura dengan alasan ..............................................

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab atas konsekuensi yang mungkin terjadi di kemudian hari baik pada anak saya maupun yang berdampak pada lingkungan (setelah diberi penjelasan oleh petugas).

Cirebon, ……………………20116 Mengetahui

Yang menyatakan/ Petugas Imunisasi

Orangtua Balita

( ) ( )

Kader Posyandu………………

( )

SURAT PENOLAKAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

Adalah Orangtua dari balita :

Nama : …………………………………………………………………..

Tanggal Lahir :……………………… Umur :……… bln.

Alamat : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan menolak diberikannya imunisasi : Polio pada PIN Polio tahun 2016 di wilayah kerja Puskesmas Astanajapura dengan alasan ...........................................

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab atas konsekuensi yang mungkin terjadi di kemudian hari baik pada anak saya maupun yang berdampak pada lingkungan (setelah diberi penjelasan oleh petugas).

Cirebon, ……………………2016 Mengetahui

Yang menyatakan/ Petugas Imunisasi

Orangtua Balita

( ) ( )

Kader Posyandu………………

( )