Kepada Yang TerhormatDirektur RSUP Dr. Hasan SadikinJalan Pasteur No. 38 Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ElisUmur : 40 tahunJenis kelamin: : perempuanAgama : -Warganegara : IndonesiaAlamat Tinggal : Jalan Cangkuang, Kabupaten Bandung

Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada tanggal 27 Juni 2013.Nomor rekam medis : 0001291001

Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 11 Mei 2015yang membuat pernyataan

Kurnia

Materai

6000