Surat Pengantar
1
Kepada Yang Terhormat Direktur RSUP Dr. Hasan Sadikin Jalan Pasteur No. 38 Bandung Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Elis Umur : 40 tahun Jenis kelamin: : perempuan Agama : - Warganegara : Indonesia Alamat Tinggal-------------------------------------------------- -------------: Jalan Cangkuang, Kabupaten Bandung Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada tanggal 27 Juni 2013. Nomor rekam medis : 0001291001 Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bandung, 11 Mei 2015 yang membuat pernyataan Kurn ia Materai 6000
-
Upload
sri-asmawati -
Category
Documents
-
view
8 -
download
1
description
sp
Transcript of Surat Pengantar
Kepada Yang TerhormatDirektur RSUP Dr. Hasan SadikinJalan Pasteur No. 38 Bandung
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ElisUmur : 40 tahunJenis kelamin: : perempuanAgama : -Warganegara : IndonesiaAlamat Tinggal : Jalan Cangkuang, Kabupaten Bandung
Mohon untuk dibuatkan hasil pemeriksaan medis atas nama saya tersebut di atas yang diperiksa pada tanggal 27 Juni 2013.Nomor rekam medis : 0001291001
Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung, 11 Mei 2015yang membuat pernyataan
Kurnia
Materai
6000
