Kepada Yth.Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I SamarindaJl. Ir. H. Juanda no. 45, Samarinda-KaltimSamarinda, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:Ferdinan Jalung

Alamat:Batu Majang. RT/RW 002/-

No. KTP: 6407032709940001Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama

: Anggraena

Alamat: Jl. Batu Besaung GG. Hawai. RT/RW 026/-

No. KTP:6472046004940003Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan Kekerabatan dari Pemberi Kuasa.KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas I Samarinda (Jl. Ir. H. Juanda no. 45, Samarinda-Kaltim).Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Samarinda, 3 Februari 2014 PEMBERI KUASA,PENERIMA KUASA,

FERDINAN JALUNG

ANGGRAENA