SURAT KETERANGAN SEHATNomor : /kf- /SK-SHT/

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

SIP : …………………………………………………………………………

Jabatan : Dokter Umum di Apotek Kimia Farma, Jl. LA. Sucipto 116 Malang

Menerangkan yang tersebut di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Usia : …………………………………………………………………...tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Telah diperiksa kesehatannya atas Permintaan sendiri dan akan digunakan untuk keperluan :

……………………………………………………………………………………………………..

Menurut pemeriksaan kami pada tanggal : …………………………………………………….

Ternyata kesehatan jasmaninya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK untuk kepentingan

dimaksud diatas.

Catatan :

Tinggi Badan : cm Malang, , 2011

Berat Badan : Kg Dokter yang memeriksa,

Penglihatan :

Pendengaran :

Golongan darah :

Tekanan Darah : mmHg ( )