7/21/2019 Surat Keterangan Medis 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-medis-1 1/5

  SURAT KETERANGAN MEDIS 

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM) Fakltas Kedokteran Uni!ersitas "asanddin

  Rma# Sakit Umm Daera# $a%ang a'i Makassar   alan Dr Ratlangi No *+ Makassar ,-+./

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

I Dasar 0em%atan Srat Keterangan Medis12222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222Pasien pulang pada tanggal … jam….-----------------------------------------------------------------

Pasien meninggal, di … pada tanggal … jam …, dinyatakan meninggal oleh……………Pasien dirujuk, ke………………………………………………………………………………… Atas permintaan pasien/keluarga pasien---------------------------------------------------------

Nama : Mene Paradillah...................................................................No. Bukti Identitas : !"#$%&'#%!("%!............................................................

)u*ungan dengan pasien: ............................................................................................. Atas permintaan

penyidik-----------------------------------------------------------------------------------No. +urat PermintaaneteranganMedis : …………………………………………....anggaldan aktu +urat Permintaan diterima : ……………………………………………Pihak yang meminta+M : ………………………………………………………….

II Srat Keterangan Medis2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222a aktu danempat Pem*uatan +urat eterangan Medis:….………………………………….* Identitas Pasien 0diam*il dari data rekam medis-------------------------------------------------------

1. Nama : Mene Paradillah………………………………….2. TanggalLahir/Umur : 19 tahun………………………………………….3. Alamat : Jl. Untia.………………………………………….4. No. Ream Medi! : 32993".……………………………………………….#. $ara %a!ien ma!u& 

:''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Pa!ien datang !endiri melalui Polilini''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Pa!ien datang !endiri melalui (n!tala!i Ra)at *arurat +(R*,''''''''''''''''''''''''''''

Pa!ien diru-u dari....

. Tanggal mulai dira)at: 2 No0emer 2"1#  ..

. Tanggal!ele!aidira)at: # No1em*er #%"2 ………………………………………………. *oter ang mera)at: dr 3enny…………………….....................................................4 )asil Pemeriksaan 0diam*il dari data rekam medis---------------------------------------------------

". Anamnesis: or*an datang ke I53 6a*uang Baji dengan ri7ayat jatuh dita*rak saatmengendarai motor dari arah depan pada pukul empat *elas tiga puluh menit 7aktuIndonesia tengah…………………………………………………………..............................

#. Pemeriksaan 8isis------------------------------------------------------------------------------------------0a +tatus 5eneralis : +adar penuh, 5lasgo7 4oma s4ale lima *elas 0 9&, M( 2,

tekanan darah seratus sepuluh per lapan puluh millimeter air raksa, pernapasandua puluh kali per menit, denyut nadi delapan puluh kali per menit, suhu tigaenam koma lima derajat selsius

0* +tatus 6okalis : terdapat tiga *uah luka tertutup. ampak satu *uah luka gores

dipergelangan kaki kanan dengan panjang tiga 4entimeter ,tidak simetris. ampaksatu *uah luka le4et gesek pada punggung kaki kanan tidak simetris dengan

  *  b  e  r i  t  a  n   d  a  c  e  n  t  a  n  g  (   √ )  p  a   d  a  s  a l  a  h  s  a  t  u  k  o  t  a  k  y  a  n  g  s  e  s  u  a i

7/21/2019 Surat Keterangan Medis 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-medis-1 2/5

ukuran panjangnya satu koma lima 4entimeter dan le*arnya satu koma lima4entimeter, dasar luka kemerahan, tidak ada pendarahan akti;. ampak satu *uahluka le4et gesek pada punggung kaki kanan, tidak simetris dengan ukuranpanjangnya satu koma lima 4entimeter dengan le*arnya dua 4entimeter, 7arnadasar luka kemerahan, tidak ada perdarahan akti;.

04 6ain-lain : tidak ada…………………….……………………….0d )asil onsul 0*ila ada : ………………………………………………………….

!. PemeriksaanPenunjang----------------------------------------------------------------------------------0a 6a*oratorium : tidak dilakukan……………………………………….0* <adiologi : tidak dilakukan……………………………………….

04 )istopatologi : tidak dilakukan……………………………………….0d 6ain-lain : tidak dilakukan……………………………………….

&. 3iagnosis linis 0I=3-"% : ………………………………………………………….Penye*a* langsung 0A-" : kerusakan jaringan kulit dan pem*uluh darahke4il di *a7ah kulit…………………………………………..……………………………….Penye*a* antara 0A-# : ………………………………………………………….Penye*a* yang mendasari 0A-! : trauma *enda tajam dan tumpul………….……….

eadaan mor*id lain yang tidak *erhu*ungan dengan penye*a* langsung terse*ut 0A-", namun *erkontri*usi terhadap damage terse*ut:eadaan mor*id lain 0B-" : ………………………………………………………….eadaan mor*id lain 0B-# : ………………………………………………………….……eadaaan mor*id lain 0B-n : ………………………………………………………….

2. Pengo*atan danindakan : Asam me;enamat ………………………………….(. Prognosis : *onam………………………………………………….

III 0entp222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222Demikian srat keterangan ini di%at %erdasarkan dengan pengraian 3ang se''r2 ''rn3a dan menggnakan pengeta#an 3ang se%aik2%aikn3a serta mengingatsmpa# pada saat menerima 'a%atan222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

a empat dan anggal dikeluarkan +urat eterangan Medis: <umah +akit 6a*uang Bajipada hari senin tanggal dua nopem*er dua ri*u lima *elas pukul empat *elas tiga puluhmenit aktu Indonesia engah ………………………………….............................

* Nama lengkap dan Nomor Induk epega7aian dokter/dokter gigi yang di*eri 7e7enangpelayanan kesehatan: dr. 3enny Mathius, M.es, +p.8 …………………………………….

4 >a*atan dan kompetensi dari 0*: 3okter 8orensik dari Bagian Ilmu edokteran 8orensikdan Medikolegal 8akultas edokteran ?ni1ersitas )asanuddin ………………………….

d andatangan :

I4 $ampiran0emeriksaan222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

a 6ampiran Pemeriksaan 6a*oratorium :tidak ada….………………………………………….* 6ampiran Pemeriksaan <adiologi:tidak ada……….………………………………….4 6ampiran Pemeriksaan )istopatologi:tidak ada………………………………………….

d 6ampiran 8oto : ada…………………………………………………….e 6ampiran ideo : tidak ada……………….…………………………….; 6ampiran lain-lain : tidak ada……..……………………………………….

0Akhir dari surat keterangan

)alaman " dari # halaman

7/21/2019 Surat Keterangan Medis 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-medis-1 3/5

8oto 7hole *ody

8oto regional kaki kanan

7/21/2019 Surat Keterangan Medis 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-medis-1 4/5

8oto 4lose up pergelangan kaki kanan

8oto 4lose up luka " punggung kaki kanan

7/21/2019 Surat Keterangan Medis 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-medis-1 5/5

8oto 4lose up luka # punggung kaki kanan