SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT. / RW :.., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :Nama

:Tempat, tanggal lahir:

Alamat sesuai KTP:

Pekerjaan

:

Nama Instansi

:

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di lingkungan wilayah :RT/ RW

:

Desa

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rancapanggung,

Pemohon

Ketua RT/ RW