Post on 26-Jun-2015
Studi Kasus Gastroschisis
Disusun oleh:
Tessa wiguna ( 9610026 )Viky victory ( 9810048 )Kathryn S. ( 0410110 )Yoki C. ( 0410179 )Vikie N.A ( 0610045 )
Pembimbing: dr. Dono Pranoto Sp.B
KSM ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2010
PENDAHULUAN
• Gastroschisis adalah defek mayor dalam penutupan dinding abdomen. sehingga terjadi eviserasi dari isi cavum abdomen
PENDAHULUAN
• Di Indonesia belum jelas angka kejadian defek abdomen, baik gastroschisis ataupun omfalokel.
• Calder adalah orang pertama kali mendiskripsikan mengenai gastroschisis pada abad 16.
• Ambrose Pare mendiskripsikan mengenai omfalokel .(kedua kelainan tersebut merupakan defek dari dinding anterior abdomen9.)
PENDAHULUAN
• Kemudian Schuster mengenalkan ide dengan menggunakan material prostetik untuk menutup sementara dari viscera yang mengalami eviserasi.
• Kemudian akan dikenal dengan tehnik “silo” oleh Allen dan Wrenn pada tahun 1969.
TINJAUAN PUSTAKA
• Macam-macam Defek Dinding Abdomena)Omphalokel/Eksompalosb)Gastroschisisc) Prune Belly Syndrome
Klinis perbandingan antara Omphalocele dan Gastroschisis
Faktor Omphalocele Gastroschisis
Lokasi Cincin umbilicus Samping umbilikus
Defek ukuran Besar (2-10 cm) Kecil (2-4 cm)
Tali pusat Menempel pada kantong Normal
Kantong Ada Tidak
Isi Hepar, usus. Usus, gonad.
Usus Normal Kusut , meradang
Malrotasi Ada Ada
Abdomen kecil Ada Ada
Fungsi Intestinal Normal Fungsi menurun pada awal
Anomali lain Sering (30-70%) Tidak biasa kecuali atresia usus.
Masalah inisial2,3
• Hipotermi• dehidrasi• Infeksi• Distensi gaster• Kemungkinan yang berhubungan dengan malformasi
Penatalaksanaan
• Pengelolaan Cairan (Pemasangan akses intra vena)
• Pengelolaan Panas(Pengelolaan panas seperti pada umumnya neonatus)
• Dehidrasi (dikurangi dengan menutup usus menggunakan pembungkus steril dan handuk atau bowel bag )
Penatalaksanaan
• Kontrol Infeksi (dengan menutupi usus, operasi secepatnya dan penggunaan antibiotik berspektrum luas).
• Distensi Gaster(Dapat dikurangi dengan pemasangan selang nasogastrik)
• Malformasi (jarang terjadi pada gastroschisis)
Pengelolaan Pembedahan
• Operasi pada gastroschisis bertujuan untuk memperbaiki defek congenital.
• Mengembalikan organ-organ tersebut ke dalam cavum abdomen melalui defek dan menutup defek.
Jenis operasi
• Penutupan primer langsung dilakukan penutupan kulit.
• Penutupan primer yang coba dilakukan segera saat lahir, hal itu tidak mungkin dilakukan pada 40% sampai 50% kasus.
• Penutupan yang terlalu ketat mungkin mengakibatkan kesulitan bernapas akibat dari tekanan pada diafragma dan dapat mengakibatkan nekrosis usus dan menjadi hitam
Penutupan bertahap (menggunakan “silo”)
• Mengurang risiko pada penutupan primer. usus dimasukkan secara perlahan.
Prognosis • Mortalitas gastroschisis pada masa lampau sekitar 30%, akhir-akhir ini dapat ditekan hingga sekitar 5%.
• Mortalitas berhubungan dengan sepsis dan vitalitas dan kelainan GIT
• Kurang lebih 30% pasien mengalami gangguan pertumbuhan dan gangguan intelektual.
Studi Kasus Gastroschisis
• Data pasienReg : 946184RM :10017442Nama : By.Ny. DiniAlamat : Lengkong TengahDatang ke IGD pagi RS Immanuel, pukul : 8. 25
Anamnesis (alloanamnesis 28/09/10)
• KU : Usus berada di luar perutPasien dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan usus
berada diluar perut sejak lahir (1 jam sebelum dibawa ke RS). pasien lahir di bidan pada usia kehamilan 7 bulan 2 minggu secara spontan dengan berat badan lahir 2800 gr, bayi merintih, lemah, ketika dilahirkan tampak usus pasien berada diluar perut yang bersebelahan dengan tali pusat.
Pasien kontrol di SpOG, premature kontraksi pada usia kehamilan 6 bulan serta mengkonsumsi obat untuk mempertahankan kehamilannya, dan pemeriksaan melalui USG pada saat kontrol, tidak diketahui adanya kelainan pada janin. disangkal mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat selain dari dokter dan Tidak ada kejadian yang serupa pada keluarga pasien sebelumnya, disangkal adanya alergi obat dan kelainan darah.
Pemeriksaan Fisik (IGD 17 September 2010, pukul 8.25)
KU: lemah, merintih, pucatTanda Vital : HR : -
RR : 65 x/menit, Suhu : -Kepala : Bentuk dan ukuran dalam batas normal
Bibir anemis (-), sianotik (-)Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, Sklera ikterik -/-Telinga : dalam batas normalHidung : dalam batas normalMulut : dalam batas normalTenggorokan : dalam batas normalDada : dalam batas normalJantung : dalam batas normalParu : dalam batas normalAbdomen : Inspeksi : tampak usus halus diluar dinding, tidak tertutup peritonealPalpasi : defek ditepi, insersi tali pusat dalam batas normal usus saling menggumpal.Genitalia : dalam batas normalEkstremitas : Sianosis (-), acral hangat, crt < 2 dtk
Laboratorium
Tanggal 17/09/10 (pukul : 16.04)
Hb : 18,4 g/dlHt : 52,5 %Lekosit : 23,2 / µlTc : 663 /µlGDS : 639 mg/dlK : 4,4 meq/lNa : 119 meq/l
• Diagnosis SementaraGastroschisis
PenatalaksanaanTanggal 17/09/10
• Operasi bertahap : Cito-closure (pemasangan Silo)
• Medikamentosa :Ca Glukonas 3ml (IV bolus pelan)Cerftriaxone 2 x 150 mg /hariKalmethasone 3 x 0,2 cc /hariHypobac 2 x 5 mg /hariGastridin 3 x 0,2 ml /hariNorages 3 x 0,2 ml /hariKalmoxillin 3 x 200 mg /hariInfus Ringer laktat
KA-EN 1B 300cc/ 24 jam
Post-op 17/09/10 (13.00)
• KU : lemah• TTV : HR : 110x/min
Suhu : 33,50C Resp. : 45x/min
• LaboratoriumGDS : 71 mg/dl
operasi re-laparotomy.Tanggal 27/09/10
• Kondisi Pre -op• KU : baik• TTV : Heart Rate : 140x/min
Suhu : 36,70C Resp. : 36x/min
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Bentuk dan ukuran dalam batas normal
Bibir anemis (-), sianotik (-)• Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-,
Sklera ikterik -/-• Dada : dalam batas normal• Jantung : dalam batas normal• Paru : dalam batas normal• Abdomen :
Inspeksi : Tampak silo membungkus usus halus diluar dinding abdomen.
LaboratoriumTanggal 27/09/10
Hb : 7,6 g/dlProthrombin : 65,5 dtkHt : 23,4 % APTT : > 180 dtkLekosit : 29,49 /µl Kalium : 4,6 meq/lTrombosit : 440 /µl Natrium : 114 meq/l
• Diagnosis pre-Op : Closure primer kulit Gastroschisis
• Terapi Jenis operasi : Closure primer kulit gastroschisis re-Laparotomy
PEMBAHASAN KASUS
• Penderita merupakan neonatus dengan jenis kelamin perempuan, umur 1 hari, berat-badan lahir 2800 gr dengan diagnosis gastroschisis. Tidak ditemukan malformasi lain pada penderita
Pembahasan
• bayi dengan gastroschisis mempunyai kecenderungan dehidrasiJenis cairan pilihan salah satunya adalah diberikan D5% 1/4NS.
• Pada kasus ini dilakukan vena seksi axila dextra untuk mempermudah pemberian cairan.
• cairan yang diberikan RL dan KA-EN 9per/L : Na 38,5 mEq, Cl 38,5 mEq dan Glucose 37,5 g) sehingga pemberian cairan pada kasus ini sudah sesuai.
Pembahasan• Pada kasus ini diberikan aminofusin paed 125 cc/24 jam, dosis aminofusin paed adalah 50cc/kgBB/hari
• pasien memiliki BB 2,8 kg sehingga pemberian nutrisi parenteral sebanyak 125 cc/24 jam telah sesuai dengan kepustakaan.
Pembahasan
• pada kasus ini diberikan golongan sefalosporin yaitu, ceftriaxone 2 x 150 mg atau 300mg/hari.
• Dosisnya berkisar antara 20-50 mg/kgBB 1x/hari, dengan dosis maksimal 50mg/kgBB.
• kasus-kasus yang berat seperti meningitis ceftriaxone dapat diberikan 100 mg/kg BB/hari.
Pembahasan• Pada pasien ini dengan BB 2,8 kg seharusnya diberikan ceftriaxone 140 mg, atau 280 mg/ hari,
• Sedangkan dosis yang diberikan adalah 300mg/hari
• sehingga dosis yang diberikan pada pasien ini berlebih dari yang seharusnya, namun secara klinis tidak didapatkan adanya gejala intoksikasi obat.
Pembahasan
• diberikan juga golongan penisilin yaitu kalmoxillin (amoxicillin trihydrat)
• dosis untuk anak ≤ 20 kg adalah 20-40 mg/kgBB/ hari terbagi 3-4 dosis,
• ada juga yang menulis 25-50 mg /kgBB/hari terbagi 3 dosis. atau dapat diberikan 100mg/kgBB/hr dibagi 3 dosis pada kasus tertentu (demam tifoid)
Pembahasan
• pada pasien ini dapat diberikan 56 mg – 140 mg/ hari atau 280mg/hari di bagi 3-4 dosis.
• Pada pasien ini diberikan 3 x 200 mg/ hari atau 600mg/hari terbagi 3 dosis,
• sehingga dosis yang diberikan berlebih. Namun secara klinis tidak ada gejala intoksikasi obat.
Pembahasan
• kasus ini pun diberikan golongan aminoglikosida yaitu Hypobac (Netilmicin sulphate)
• dosis untuk bayi kurang bulan atau cukup bulan ≤ 1 minggu adalah 4-6 mg/kgBB/hr (2-3mg/kgBB/12 jam)
• pada pasien ini diberikan Hypobac 2 x 5 mg, hal ini sudah sesuai dengan kepustakaan yang ada.
Pembahasan• Pemberian analgetik pasca operasi pada kasus ini diberi Norages (metamizole Na) 3 x 0,2 ml
• Dengan indikasi untuk mengurangi nyeri akut ataupun kronik serta nyeri yang terjadi pasca trauma/pasca operasi sehingga tidak mengganggu proses respirasi
• metamizole Na pun berfungsi sebagai antipiretik.
Pembahasan
• Pemberian kalmethasone dimaksudkan untuk mengurangi reaksi inflamasi yang terjadi.
• Gastridin diberikan pada kasus ini untuk mengurangi sekresi asam lambung yang berlebih
• mencegah terjadinya refluks yang rentan berisiko mengakibatkan pneumonia aspirasi
Pembahasan
• Operasi pada gastroschisis bertujuan untuk memperbaiki defek congenital.
• sebagian atau seluruh usus beserta organ intra abdomen berada di luar abdomen dikembalikan ke dalam cavum abdomen melalui defek.
Pembahasan• Pada kasus ini operasi penutupan dilakukan secara bertahap, operasi pertama dilakukan untuk pemasangan “silo”.
Pembahasan
• Penutupan kulit dilakukan pada saat usus sebagian besar sudah masuk dalam rongga abdomen
Pembahasan
• pasca operasi pasien dirawat diruang NICU selama 3 hari dan usus dimasukkan secara perlahan.
• Dan penutupan kulit serta pelepasan silo dilakukan pada operasi kedua
• jarak operasi pertama dan kedua biasanya berselang 1-3 minggu pada rata-rata kasus, pada kasus ini jarak antara operasi pertama dan kedua adalah 10 hari.
KESIMPULAN
• Telah dilakukan operasi cito-closure dan re-laparotomy closure primer kulit gastroschisis, dengan penutupan secara bertahap pada penderita neonatus perempuan, umur 1 hari, berat-badan 2,8 kg dengan diagnosis gastroschisis.
• Dosis beberapa antibiotik (ceftriaksone dan amoksisilin) diberikan berlebihan dari dosis anjuran namun masih dalam batasan dosis terapi..