SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxJabatan: DirekturN. P. W. P.: xxxxxxxxxxxNama Perusahaan: xxxxxxxxxxxxxxN.P.W.P.: xxxxxxxxxxxxxAlamat: xxxxxxxxxxxxxxxxxx Penggilingan cakung, Jakarta Timur

Sehubungan dengan laporan pajak tahunan wajib pajak orang pribadi tahun pajak 2010 untuk dan atas nama xxxxxxxxxxxxx, dengan ini saya menyatakan bahwa sumber penghasilan yang saya peroleh hanya bersumber dari kegiatan usaha pada xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, tidak ada sumber penghasilan lain selain dari usaha di perusahaan tersebut.

Apabila dikemudian hari ditemukan laporan yang tidak sesuai, saya bersedia mempertanggungjawabkan atas laporan yang telah saya buat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 01 Oktober 2012

Yang Membuat Pernyataan

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Drs. Syamsu Rizal Kailani