Post on 20-May-2018
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
1
22 November 2012
Nomor : 002 / E / XI / OSIS / CITRAPATAGGIKA / 12
Hal : Undangan CITRAPATAGGIKA
Lampiran : 10 (sepuluh) lembar
Yth.........................................................
................................................................
................................................................
di tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami memberitahukan bahwa BP OSIS SMA Santa Ursula Jakarta berkerja
sama dengan Putri Santa Ursula Marching Brass (PSUMB) dan semua kegiatan humaniora di
SMA Santa Ursula, akan menyelenggarakan sebuah program unggulan bernama
“CITRAPATAGGIKA (Ciptakan Gerak Perubahan Menuju Generasi Berkualitas)” yang
bertema The Butterfly Effect.
Pemilihan tema ini bertujuan menyampaikan kepada generasi muda agar mereka
meningkatkan peran serta dalam berbagai bidang dan mengembangkan diri secara lebih
maksimal. Kaum muda yang sekarang tampak bukan apa-apa selalu memiliki kesempatan
terbuka untuk menjadi inovator dalam masyarakat di kemudian hari.
CITRAPATAGGIKA terbagi dalam 4 acara besar sebagai berikut:
1. Pertandingan olahraga (Futsal, Basket, dan Voli)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
2
2. Lomba-lomba (Fotografi, Modern Dance, Memasak, dan English Debate).
3. Booth Komunitas Trembesi, Stand permainan dan hiburan (lukis karikatur wajah,
mural, dan kegiatan humaniora SMA Santa Ursula) merupakan bentuk acara lain yang
dipersembahkan bagi para pengunjung yang tidak mengikuti lomba maupun
pertandingan.
4. Penampilan “Flutura Night”, yaitu pertunjukan kolaborasi oleh seluruh kegiatan
humaniora SMA Santa Ursula.
Acara CITRAPATAGGIKA akan diselenggarakan pada
Hari/ tanggal : Kamis - Sabtu, 10-12 Januari 2013
Waktu : Pukul 13.00 – 18.00 (Kamis);
Pukul 14.00 – 18.00 (Jumat);
Pukul 09.00 – 21.00 (Sabtu)
Tempat : SMA Santa Ursula, Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Kami mengharapkan partisipasi dari sekolah Pastur/Suster/Bruder/Bapak/Ibu dalam acara
CITRAPATAGGIKA ini. Formulir dan teknis acara terlampir.
Atas perhatian dan partisipasi Pastur/Suster/Bruder/Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima
kasih.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
3
Hormat kami,
Felita Setiawan Jessica Handojo
Ketua Sekretaris
Mengetahui,
I. Ambar Tyas Hardani Bpk. Eko Budi Siswoyo
Penanggung jawab Penanggung jawab
Bpk. Antonius Sumardi
Pembina
Menyetujui,
Kepala Sekolah SMA Santa Ursula
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
4
PELAKSANAAN DAN KETENTUAN UMUM
1. Pendaftaran
Hari, tanggal : 5 Desember – 18 Desember 2012
3 Januari – 5 Januari 2013
Tempat : SMA Santa Ursula Jakarta
Waktu : Pk. 14.00- pk. 16.00 (Senin-Jumat)
Pk. 11.30- pk. 14.00 (Sabtu)
Melalui telepon contact person
Pk. 15.00-pk. 20.00
2. Perlombaan
a. Perlombaan akan dilaksakan tangal 10 – 12 Januari 2013
b. Jadwal dan tempat perlombaan akan diinformasikan pada saat technical
meeting
3. Kelengkapan Pendaftaran
a. Mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran, masing-masing 1 lembar
untuk tiap lomba dan tiap peserta.
b. Menyerahkan foto ukuran 3x4 dan fotokopi kartu pelajar (2 lembar) yang
ditempel pada lembar formulir dan dilampirkan untuk keperluan ID card.
c. Membayar uang pendaftaran
d. Semua peraturan dan informasi mengenai lomba dapat dilihat di
http://osis.smastursula-jkt.com/
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
5
4. Keterangan tambahan
a. WO
i. WO (Walk Out) diberlakukan pada semua lomba.
ii. WO (Walk Out) diberlakukan untuk semua peserta yang tidak
menghadiri technical meeting dan/atau tidak menghadiri hari-H
perlombaan.
b. Technical Meeting
i. Techincal Meeting untuk seluruh lomba akan diadakan pada
Hari, tanggal : Sabtu, 5 Januari 2013
Waktu : 11.30 – 13.30
ii. Setiap peserta wajib mengikuti technical meeting, yang tidak
mengikutinya akan dikenakan peraturan WO.
c. Contact Person
Peserta dapat menghubungi contact person di bawah ini untuk menanyakan
informasi lebih lanjut mengenai lomba-lomba.
i. Futsal
Jovvita Jonathan (2A2FDCEC/ 081311005005)
ii. Basket
Sekar Tandjung (288DCB10/ 087781953036)
Paulina Davita (20F563D1/ 081519902007)
iii. Voli
Fabiola Cintantya (081382388390)
iv. Modern Dance
Juanita Halim ( 215C9179/ 081519332398 )
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
6
v. Fotografi
Vallery Audy ( 26B3DCD4/ 08159810124 )
Janice Tenujaya ( 29235337/ 08122222999 )
vi. Memasak
Nathasia Putri ( 282E3DAE/ 08179957719 )
vii. Debat Inggris
Yosephine Gita ( 2A755C17/ 0811162212 )
Contact person acara CITRAPATAGIKKA:
Felita Setiawan (21F18AFE/ 085694289982)
Angeline Paramitha (26D3C8E2/ 085716396428)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
7
Kriteria Pertandingan
1. Futsal
Uang pendaftaran : Rp 350.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Pelaksanaan lomba:
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013
waktu : 14:00 – 18:00
tempat : Lapangan futsal SMA Santa Ursula Jakarta
Hadiah :
Juara I = Uang tunai sebesar Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II = Uang tunai sebesar Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
Juara III = Uang tunai sebesar Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Sistem pertandingan yang digunakan adalah sistem pool
2. Tim terdiri dari 5 orang pemain dan 5 pemain cadangan
3. Jam yang menjadi acuan adalah jam panitia dan wasit.
4. Peserta terdiri dari 6 tim untuk putra dan 6 tim untuk putri.
5. Waktu pertandingan yaitu 2 x 10 menit dan istirahat 5 menit.
6. Setiap tim wajib menyiapkan kostum berwarna gelap dan terang.
7. Pemain yang mendapat kartu kuning membayar Rp 5.000,- dan kartu merah
Rp10.000,- Diberlakukan sistem akumulasi kartu. Jika pemain yang terkena
kartu kuning dua kali (di dua pertandingan) maka dilarang tampil di 1 (satu)
pertandingan selanjutnya. Apabila pemain terkena kartu merah atau dua kali
kartu kuning dalam satu pertandingan maka pemain tersebut dilarang tampil di
2 (dua) pertandingan selanjutnya.
8. Setiap tim diharapkan hadir 20 menit sebelum pertandingan dimulai. Tim
yang terlambat akan ditunggu selama 10 menit (dengan 3 kali panggilan),
terhitung dari waktu yang telah ditentukan. Jika tim tidak hadir juga maka
dinyatakan kalah.
9. Pemain wajib menggunakan dekker.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
8
10. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar
pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.
11. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data
yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.
12. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit.
Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal
menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.
13. Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.
2. Basket
Uang pendaftaran : Rp 300.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Pelaksanaan Lomba
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013
waktu : selama pertandingan berlangsung
tempat : SMA Santa Ursula Jakarta
Hadiah:
Juara I : Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
Juara III : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Semua peserta wajib dan harus mematuhi keputusan wasit.
2. Peraturan yang digunakan adalah peraturan FIBA yang sudah diratifikasi oleh
PERBASI dan semua peserta dianggap telah mematuhinya.
3. Pertandingan basket ini menggunakan sistem klasemen.
4. Peserta terdiri dari 4 putra dan 4 putri.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
9
5. Jumlah pemain yang hadir saat pertandingan minimal 5 (lima) orang. Jika
kurang dari jumlah yang telah di tentukan, maka tim tersebut akan di
diskualifikasi.
6. Waktu pertandingan yaitu 4 x 10 menit dan istirahat selama 5 menit.
7. Setiap tim wajib menyiapkan kostum gelap dan terang, dengan nomor
punggung tetap.
8. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar
pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.
9. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data
yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.
10. Semua tim wajib datang tepat waktu yang ditentukan. Toleransi waktu yang di
berikan adalah 15 menit atau 3 (tiga) kali panggilan. Bila tim bersangkutan
melewati batas waktu toleransi, maka tim tersebut di nyatakan Walk Out
(WO).
11. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit.
Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal
menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.
12. Setiap tim yang bertanding wajib datang 30 menit sebelum pertandingan.
13. Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.
3. Voli
Uang pendaftaran : Rp 350.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Pelaksanaan lomba:
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013
waktu : 14:00 – 18:00
tempat : Lapangan futsal SMA Santa Ursula Jakarta
Hadiah
o Juara I : Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
10
o Juara II : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
o Juara III : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Setiap tim terdiri dari minimal 6 dan maksimal 12 orang pemain (termasuk
libero, bila ada).
2. Peserta terdiri dari 5 tim putri.
3. Setiap tim yang sudah mendaftar wajib menghadiri technical meeting pada
tanggal yang sudah ditetapkan panitia.
4. Setiap tim yang bertanding wajib hadir 30 menit sebelum pertandingan.
5. Peraturan yang digunakan sesuai dengan peraturan PBVSI (Persatuan Bola
Voli Seluruh Indonesia) yang berlaku saat ini.
6. Pertandingan menggunakan sistem klasemen.
7. Semua peserta wajib menaati dan menghormati segala keputusan wasit,
keputusan wasit bersifat bulat dan tidak dapat diganggu gugat.
8. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar
pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.
9. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data
yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.
10. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit.
Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal
menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.
Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
11
Kriteria Lomba
1. Modern Dance
Uang pendaftaran : Rp 325.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Quota : 15 tim
Lokasi : Aula SMA Santa Ursula
Juri : 3 orang
Waktu : 11.00-14.30
Hadiah :
Juara I = Uang tunai sebesar Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II = Uang tunai sebesar Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
Juara III = Uang tunai sebesar Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Tarian yang dibawakan merupakan tari modern.
2. Merupakan lomba kelompok. Setiap tim beranggotakan maksimal 8 orang
(harus SMA).
3. Durasi penampilan 6-8 menit.
4. Pakaian yang digunakan harus sopan.
5. Keterlambatan anggota tidak menjadi tanggung jawab panitia dan akan
mengurangi nilai kelompok.
6. Pengundian urutan lomba akan dilaksanakan pada saat technical meeting.
7. Diharuskan untuk membawa minimal 10 orang suporter.
8. Peserta datang paling lambat 30 menit sebelum lomba dimulai untuk
menyelesaikan registrasi ulang.
9. Keputusan juri bulat dan tidak dapat diganggu-gugat.
10. Peserta yang tidak memenuhi syarat akan didiskualifikasi
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
12
Aspek Penilaian :
1. Kekompakan
2. Penampilan secara keseluruhan
3. Teknik
4. Kekreatifan aransemen lagu
5. Kekreatifan dalam menciptakan gerakan tari
6. Kesesuaian dengan peraturan
7. Kostum
2. Fotografi
Uang pendaftaran : Rp 125.000,00 (termasuk WO Rp 50.000,00)
Tema : Butterfly Effect (A single change that changes every single thing)
Pelaksanaan Lomba
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013
waktu : selama pertandingan berlangsung
tempat : SMA Santa Ursula Jakarta
Hadiah:
Juara I : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II : Rp 600.000,00 + trophy + sertifikat
Juara III : Rp 500.000,00 + trophy + sertifikat
KETENTUAN
1. Merupakan lomba perorangan.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
13
2. Setiap peserta mengumpulkan 2 hasil foto.
a. Foto pertama adalah foto yang sudah disiapkan sesuai dengan tema yang
diberikan yaitu Butterfly Effect. Foto dicetak dengan ukuran 10R, ditempel di
karton hitam sebagai dasar dengan list selebar 2 cm. Harap soft copy foto
juga dikumpulkan dalam bentuk CD. Batas pengumpulan foto pertama beserta
dengan soft copynya pada hari Sabtu, 5 Januari 2013 (saat technical
meeting). Judul, nama peserta, identitas foto (seperti speed dan diafragma)
harap ditulis di belakang karton.
b. Foto kedua adalah foto yang diambil saat acara berlangsung yaitu pada
tanggal 10 - 12 Januari 2013. Foto kedua tidak perlu dicetak namun
dikumpulkan soft copynya saja dalam bentuk CD. Batas pengumpulan foto
kedua tanggal 12 Januari 2013 paling lambat pukul 14.30. Peserta
diharapkan membawa card reader dan laptop sendiri untuk
penyimpanan file foto dalam bentuk CD. Panitia tidak akan menerima foto
yang dikumpulkan lebih dari pukul 14.30.
3. Foto yang diambil tidak boleh mengandung unsur SARA.
4. Kamera yang digunakan adalah kamera DSLR.
5. Karya foto yang disiapkan sebelumnya adalah karya ciptaan sendiri (2 tahun
terakhir), belum pernah dipublikasikan di media nasional atau internasional,
dan belum pernah memenangkan lomba foto manapun.
6. Olah foto digital diperbolehkan sebatas memperbaiki kualitas foto (sharpening,
cropping, color balance, dan saturasi warna) tanpa mengubah keaslian objek.
Peraturan ini berlaku baik untuk pengumpulan foto pertama maupun foto kedua.
7. Tidak diperbolehkan mengirimkan foto berupa kombinasi lebih dari satu foto
dan menghilangkan atau menambahkan elemen objek dalam suatu foto.
8. Hak cipta foto dipegang oleh peserta, tetapi panitia memiliki hak untuk
mempublikasikan foto-foto peserta. Karya foto yang dikirimkan menjadi milik
panitia.
9. Panitia memiliki hak untuk mendiskualifikasi peserta apabila ditemui kecurangan.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
14
PERHATIAN
1. Keterlambatan akan mengurangi nilai dan tidak menjadi tanggung jawab panitia.
2. Keputusan juri bulat dan tidak dapat diganggu-gugat.
Aspek yang dinilai:
1. Originalitas
2. Kreativitas dan keunikan
3. Kesesuaian dengan tema
4. Kesesuaian dengan peraturan
3. Memasak
Uang pendaftaran : Rp 250.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Tema : Masakan Indonesia dan Masakan Barat
Quota : 10 tim
Hadiah
o Juara I : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
o Juara II : Rp 900.000,00 + trophy + sertifikat
o Juara III : Rp 800.000,00 + trophy + sertifikat
Pelaksanaan Lomba
Hari, tanggal : Sabtu, 12 Januari 2013
Waktu : Pk. 10.00 – 13.00
Tempat : Ruang memasak SMP Santa Ursula
KETENTUAN
1. Setiap tim terdiri dari 3 orang.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
15
2. Masakan yang dibuat 2 macam. Masakan pertama adalah masakan indonesia, dan
masakan kedua adalah masakan barat. Masakan yang dibuat adalah main dish.
3. Peralatan yang disediakan adalah peralatan dasar.
4. Peralatan tambahan disediakan sendiri.
5. Bahan memasak disediakan oleh peserta.
Aspek Penilaian :
1. Cita rasa
2. Tampilan
3. Tingkat kesulitan
4. Kesesuaian dengan peraturan
4. English Debate
The registration fee is Rp 375.000,00 (including WO Rp 100.000,00)
I. COMPETITION SCHEDULE
Thursday 10/1/2013 (preliminary rounds)
1st debate 14.00 – 15.45
2nd debate 16.00 – 17.45
Friday 11/1/2013 (preliminary rounds)
1st debate 13.30 – 15.15
2nd debate 15.30 – 17.15
The announcement of which teams go to the next round will be annouced by phone on that
day.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
16
Saturday 12/1/2013
Quarter Final 09.00 – 10.45
Semi Final 11.00 – 12.45
Final 13.00 – 14.45
Prize
1st winner : Rp 1.000.000,00 + trophy + certificate
2nd winner : Rp 850.000,00 + trophy + certificate
3rd winner : Rp 700.000,00 + trophy + certificate
II. ELIGIBILITY
1. The Santa Ursula English Debate Competition 2013 is for senior high school (SMA)
students only.
2. Themaximum capacity for each school is 3 teams.
3. Each team must consist of four members (three permanent members and one
substitute)
4. All members of a team must be enrolled in the same school.
5. Every participant should wear his/her school uniform during the competition.
III. COMPETITION FORMAT
1. Format of the competition is Asian Parliamentary System.
2. There will be a maximum of 16 teams competing in the championship.
3. The competition will be conducted in two phases:
• Preliminary
• Elimination
4. There will be 4 preliminary rounds (2 rounds in each day).
5. The pairing for the preliminary rounds will be done randomly.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
17
6. The teams who break to the Quarterfinals will be determined based of the VP (Victory
Points), the cumulative total score, and cumulative margin after 4 preliminary rounds.
7. At the end of the preliminary round, the top eight teams will continue to the
elimination round.
8. The elimination rounds are Quarter Finals, Semi Finals, and Grand Finals.
9. In the elimination round, the winner of each debate proceeds to the next round.
10. A substitute can only be used once during the whole competition.
11. There will be three speakers in each team (1st speaker, 2
nd speaker, 3
rd speaker, and
Reply speaker from the 1st or the 2
nd speaker)
12. Each of the substantive speakers (1st, 2
nd, and 3
rd speakers) will be given 7 minutes 20
seconds to deliver his/her speech.
13. Each of the Reply Speakers will be given 4 minutes 20 seconds to deliver the reply
speech.
14. If a speaker hasn’t finished talking after the given amount of time, the timekeeper will
knock continuously until the speaker finish delivering his/her speech.
15. Reply speech is scored as half of the substantive speech.
16. Case building time is 20 minutes.
17. There will be no additional time for case building for those who are late.
18. A team will be disqualified for being late for more than 10 minutes after case building
is finished.
19. Debaters are not allowed to leave the debate room during the match.
20. No assistance from the team coach and/or teacher is allowed.
21. No mobile phone or any other electronic devices are allowed during case building time
and match.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
18
FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
FUTSAL
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
19
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
(…………………...........…)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
20
FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
BASKET
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
21
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
(………….........…………)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
22
FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
VOLI
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
23
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
(……………….........……)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
24
FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
MODERN DANCE
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
(…………………...........…)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
25
FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
FOTOGRAFI
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama :
Tanda Tangan
(………….........…………)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
26
FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
MEMASAK
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
(……………….........……)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
27
CITRAPATAGGIKA REGISTRATION FORM
ENGLISH DEBATE
School Name :
School Address :
Contact Person/ HP :
Participants :
Name : Name : Name : Name :
Signature
(……………….........…)