SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

1

22 November 2012

Nomor : 002 / E / XI / OSIS / CITRAPATAGGIKA / 12

Hal : Undangan CITRAPATAGGIKA

Lampiran : 10 (sepuluh) lembar

Yth.........................................................

................................................................

................................................................

di tempat

Dengan hormat,

Melalui surat ini, kami memberitahukan bahwa BP OSIS SMA Santa Ursula Jakarta berkerja

sama dengan Putri Santa Ursula Marching Brass (PSUMB) dan semua kegiatan humaniora di

SMA Santa Ursula, akan menyelenggarakan sebuah program unggulan bernama

“CITRAPATAGGIKA (Ciptakan Gerak Perubahan Menuju Generasi Berkualitas)” yang

bertema The Butterfly Effect.

Pemilihan tema ini bertujuan menyampaikan kepada generasi muda agar mereka

meningkatkan peran serta dalam berbagai bidang dan mengembangkan diri secara lebih

maksimal. Kaum muda yang sekarang tampak bukan apa-apa selalu memiliki kesempatan

terbuka untuk menjadi inovator dalam masyarakat di kemudian hari.

CITRAPATAGGIKA terbagi dalam 4 acara besar sebagai berikut:

1. Pertandingan olahraga (Futsal, Basket, dan Voli)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

2

2. Lomba-lomba (Fotografi, Modern Dance, Memasak, dan English Debate).

3. Booth Komunitas Trembesi, Stand permainan dan hiburan (lukis karikatur wajah,

mural, dan kegiatan humaniora SMA Santa Ursula) merupakan bentuk acara lain yang

dipersembahkan bagi para pengunjung yang tidak mengikuti lomba maupun

pertandingan.

4. Penampilan “Flutura Night”, yaitu pertunjukan kolaborasi oleh seluruh kegiatan

humaniora SMA Santa Ursula.

Acara CITRAPATAGGIKA akan diselenggarakan pada

Hari/ tanggal : Kamis - Sabtu, 10-12 Januari 2013

Waktu : Pukul 13.00 – 18.00 (Kamis);

Pukul 14.00 – 18.00 (Jumat);

Pukul 09.00 – 21.00 (Sabtu)

Tempat : SMA Santa Ursula, Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Kami mengharapkan partisipasi dari sekolah Pastur/Suster/Bruder/Bapak/Ibu dalam acara

CITRAPATAGGIKA ini. Formulir dan teknis acara terlampir.

Atas perhatian dan partisipasi Pastur/Suster/Bruder/Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima

kasih.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

3

Hormat kami,

Felita Setiawan Jessica Handojo

Ketua Sekretaris

Mengetahui,

I. Ambar Tyas Hardani Bpk. Eko Budi Siswoyo

Penanggung jawab Penanggung jawab

Bpk. Antonius Sumardi

Pembina

Menyetujui,

Kepala Sekolah SMA Santa Ursula

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

4

PELAKSANAAN DAN KETENTUAN UMUM

1. Pendaftaran

Hari, tanggal : 5 Desember – 18 Desember 2012

3 Januari – 5 Januari 2013

Tempat : SMA Santa Ursula Jakarta

Waktu : Pk. 14.00- pk. 16.00 (Senin-Jumat)

Pk. 11.30- pk. 14.00 (Sabtu)

Melalui telepon contact person

Pk. 15.00-pk. 20.00

2. Perlombaan

a. Perlombaan akan dilaksakan tangal 10 – 12 Januari 2013

b. Jadwal dan tempat perlombaan akan diinformasikan pada saat technical

meeting

3. Kelengkapan Pendaftaran

a. Mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran, masing-masing 1 lembar

untuk tiap lomba dan tiap peserta.

b. Menyerahkan foto ukuran 3x4 dan fotokopi kartu pelajar (2 lembar) yang

ditempel pada lembar formulir dan dilampirkan untuk keperluan ID card.

c. Membayar uang pendaftaran

d. Semua peraturan dan informasi mengenai lomba dapat dilihat di

http://osis.smastursula-jkt.com/

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

5

4. Keterangan tambahan

a. WO

i. WO (Walk Out) diberlakukan pada semua lomba.

ii. WO (Walk Out) diberlakukan untuk semua peserta yang tidak

menghadiri technical meeting dan/atau tidak menghadiri hari-H

perlombaan.

b. Technical Meeting

i. Techincal Meeting untuk seluruh lomba akan diadakan pada

Hari, tanggal : Sabtu, 5 Januari 2013

Waktu : 11.30 – 13.30

ii. Setiap peserta wajib mengikuti technical meeting, yang tidak

mengikutinya akan dikenakan peraturan WO.

c. Contact Person

Peserta dapat menghubungi contact person di bawah ini untuk menanyakan

informasi lebih lanjut mengenai lomba-lomba.

i. Futsal

Jovvita Jonathan (2A2FDCEC/ 081311005005)

ii. Basket

Sekar Tandjung (288DCB10/ 087781953036)

Paulina Davita (20F563D1/ 081519902007)

iii. Voli

Fabiola Cintantya (081382388390)

iv. Modern Dance

Juanita Halim ( 215C9179/ 081519332398 )

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

6

v. Fotografi

Vallery Audy ( 26B3DCD4/ 08159810124 )

Janice Tenujaya ( 29235337/ 08122222999 )

vi. Memasak

Nathasia Putri ( 282E3DAE/ 08179957719 )

vii. Debat Inggris

Yosephine Gita ( 2A755C17/ 0811162212 )

Contact person acara CITRAPATAGIKKA:

Felita Setiawan (21F18AFE/ 085694289982)

Angeline Paramitha (26D3C8E2/ 085716396428)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

7

Kriteria Pertandingan

1. Futsal

Uang pendaftaran : Rp 350.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)

Pelaksanaan lomba:

hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013

waktu : 14:00 – 18:00

tempat : Lapangan futsal SMA Santa Ursula Jakarta

Hadiah :

Juara I = Uang tunai sebesar Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat

Juara II = Uang tunai sebesar Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat

Juara III = Uang tunai sebesar Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat

Peraturan :

1. Sistem pertandingan yang digunakan adalah sistem pool

2. Tim terdiri dari 5 orang pemain dan 5 pemain cadangan

3. Jam yang menjadi acuan adalah jam panitia dan wasit.

4. Peserta terdiri dari 6 tim untuk putra dan 6 tim untuk putri.

5. Waktu pertandingan yaitu 2 x 10 menit dan istirahat 5 menit.

6. Setiap tim wajib menyiapkan kostum berwarna gelap dan terang.

7. Pemain yang mendapat kartu kuning membayar Rp 5.000,- dan kartu merah

Rp10.000,- Diberlakukan sistem akumulasi kartu. Jika pemain yang terkena

kartu kuning dua kali (di dua pertandingan) maka dilarang tampil di 1 (satu)

pertandingan selanjutnya. Apabila pemain terkena kartu merah atau dua kali

kartu kuning dalam satu pertandingan maka pemain tersebut dilarang tampil di

2 (dua) pertandingan selanjutnya.

8. Setiap tim diharapkan hadir 20 menit sebelum pertandingan dimulai. Tim

yang terlambat akan ditunggu selama 10 menit (dengan 3 kali panggilan),

terhitung dari waktu yang telah ditentukan. Jika tim tidak hadir juga maka

dinyatakan kalah.

9. Pemain wajib menggunakan dekker.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

8

10. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar

pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.

11. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data

yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.

12. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit.

Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal

menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.

13. Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.

2. Basket

Uang pendaftaran : Rp 300.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)

Pelaksanaan Lomba

hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013

waktu : selama pertandingan berlangsung

tempat : SMA Santa Ursula Jakarta

Hadiah:

Juara I : Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat

Juara II : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat

Juara III : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat

Peraturan :

1. Semua peserta wajib dan harus mematuhi keputusan wasit.

2. Peraturan yang digunakan adalah peraturan FIBA yang sudah diratifikasi oleh

PERBASI dan semua peserta dianggap telah mematuhinya.

3. Pertandingan basket ini menggunakan sistem klasemen.

4. Peserta terdiri dari 4 putra dan 4 putri.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

9

5. Jumlah pemain yang hadir saat pertandingan minimal 5 (lima) orang. Jika

kurang dari jumlah yang telah di tentukan, maka tim tersebut akan di

diskualifikasi.

6. Waktu pertandingan yaitu 4 x 10 menit dan istirahat selama 5 menit.

7. Setiap tim wajib menyiapkan kostum gelap dan terang, dengan nomor

punggung tetap.

8. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar

pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.

9. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data

yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.

10. Semua tim wajib datang tepat waktu yang ditentukan. Toleransi waktu yang di

berikan adalah 15 menit atau 3 (tiga) kali panggilan. Bila tim bersangkutan

melewati batas waktu toleransi, maka tim tersebut di nyatakan Walk Out

(WO).

11. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit.

Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal

menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.

12. Setiap tim yang bertanding wajib datang 30 menit sebelum pertandingan.

13. Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.

3. Voli

Uang pendaftaran : Rp 350.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)

Pelaksanaan lomba:

hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013

waktu : 14:00 – 18:00

tempat : Lapangan futsal SMA Santa Ursula Jakarta

Hadiah

o Juara I : Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

10

o Juara II : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat

o Juara III : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat

Peraturan :

1. Setiap tim terdiri dari minimal 6 dan maksimal 12 orang pemain (termasuk

libero, bila ada).

2. Peserta terdiri dari 5 tim putri.

3. Setiap tim yang sudah mendaftar wajib menghadiri technical meeting pada

tanggal yang sudah ditetapkan panitia.

4. Setiap tim yang bertanding wajib hadir 30 menit sebelum pertandingan.

5. Peraturan yang digunakan sesuai dengan peraturan PBVSI (Persatuan Bola

Voli Seluruh Indonesia) yang berlaku saat ini.

6. Pertandingan menggunakan sistem klasemen.

7. Semua peserta wajib menaati dan menghormati segala keputusan wasit,

keputusan wasit bersifat bulat dan tidak dapat diganggu gugat.

8. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar

pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.

9. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data

yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.

10. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit.

Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal

menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.

Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

11

Kriteria Lomba

1. Modern Dance

Uang pendaftaran : Rp 325.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)

Quota : 15 tim

Lokasi : Aula SMA Santa Ursula

Juri : 3 orang

Waktu : 11.00-14.30

Hadiah :

Juara I = Uang tunai sebesar Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat

Juara II = Uang tunai sebesar Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat

Juara III = Uang tunai sebesar Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat

Peraturan :

1. Tarian yang dibawakan merupakan tari modern.

2. Merupakan lomba kelompok. Setiap tim beranggotakan maksimal 8 orang

(harus SMA).

3. Durasi penampilan 6-8 menit.

4. Pakaian yang digunakan harus sopan.

5. Keterlambatan anggota tidak menjadi tanggung jawab panitia dan akan

mengurangi nilai kelompok.

6. Pengundian urutan lomba akan dilaksanakan pada saat technical meeting.

7. Diharuskan untuk membawa minimal 10 orang suporter.

8. Peserta datang paling lambat 30 menit sebelum lomba dimulai untuk

menyelesaikan registrasi ulang.

9. Keputusan juri bulat dan tidak dapat diganggu-gugat.

10. Peserta yang tidak memenuhi syarat akan didiskualifikasi

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

12

Aspek Penilaian :

1. Kekompakan

2. Penampilan secara keseluruhan

3. Teknik

4. Kekreatifan aransemen lagu

5. Kekreatifan dalam menciptakan gerakan tari

6. Kesesuaian dengan peraturan

7. Kostum

2. Fotografi

Uang pendaftaran : Rp 125.000,00 (termasuk WO Rp 50.000,00)

Tema : Butterfly Effect (A single change that changes every single thing)

Pelaksanaan Lomba

hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013

waktu : selama pertandingan berlangsung

tempat : SMA Santa Ursula Jakarta

Hadiah:

Juara I : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat

Juara II : Rp 600.000,00 + trophy + sertifikat

Juara III : Rp 500.000,00 + trophy + sertifikat

KETENTUAN

1. Merupakan lomba perorangan.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

13

2. Setiap peserta mengumpulkan 2 hasil foto.

a. Foto pertama adalah foto yang sudah disiapkan sesuai dengan tema yang

diberikan yaitu Butterfly Effect. Foto dicetak dengan ukuran 10R, ditempel di

karton hitam sebagai dasar dengan list selebar 2 cm. Harap soft copy foto

juga dikumpulkan dalam bentuk CD. Batas pengumpulan foto pertama beserta

dengan soft copynya pada hari Sabtu, 5 Januari 2013 (saat technical

meeting). Judul, nama peserta, identitas foto (seperti speed dan diafragma)

harap ditulis di belakang karton.

b. Foto kedua adalah foto yang diambil saat acara berlangsung yaitu pada

tanggal 10 - 12 Januari 2013. Foto kedua tidak perlu dicetak namun

dikumpulkan soft copynya saja dalam bentuk CD. Batas pengumpulan foto

kedua tanggal 12 Januari 2013 paling lambat pukul 14.30. Peserta

diharapkan membawa card reader dan laptop sendiri untuk

penyimpanan file foto dalam bentuk CD. Panitia tidak akan menerima foto

yang dikumpulkan lebih dari pukul 14.30.

3. Foto yang diambil tidak boleh mengandung unsur SARA.

4. Kamera yang digunakan adalah kamera DSLR.

5. Karya foto yang disiapkan sebelumnya adalah karya ciptaan sendiri (2 tahun

terakhir), belum pernah dipublikasikan di media nasional atau internasional,

dan belum pernah memenangkan lomba foto manapun.

6. Olah foto digital diperbolehkan sebatas memperbaiki kualitas foto (sharpening,

cropping, color balance, dan saturasi warna) tanpa mengubah keaslian objek.

Peraturan ini berlaku baik untuk pengumpulan foto pertama maupun foto kedua.

7. Tidak diperbolehkan mengirimkan foto berupa kombinasi lebih dari satu foto

dan menghilangkan atau menambahkan elemen objek dalam suatu foto.

8. Hak cipta foto dipegang oleh peserta, tetapi panitia memiliki hak untuk

mempublikasikan foto-foto peserta. Karya foto yang dikirimkan menjadi milik

panitia.

9. Panitia memiliki hak untuk mendiskualifikasi peserta apabila ditemui kecurangan.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

14

PERHATIAN

1. Keterlambatan akan mengurangi nilai dan tidak menjadi tanggung jawab panitia.

2. Keputusan juri bulat dan tidak dapat diganggu-gugat.

Aspek yang dinilai:

1. Originalitas

2. Kreativitas dan keunikan

3. Kesesuaian dengan tema

4. Kesesuaian dengan peraturan

3. Memasak

Uang pendaftaran : Rp 250.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)

Tema : Masakan Indonesia dan Masakan Barat

Quota : 10 tim

Hadiah

o Juara I : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat

o Juara II : Rp 900.000,00 + trophy + sertifikat

o Juara III : Rp 800.000,00 + trophy + sertifikat

Pelaksanaan Lomba

Hari, tanggal : Sabtu, 12 Januari 2013

Waktu : Pk. 10.00 – 13.00

Tempat : Ruang memasak SMP Santa Ursula

KETENTUAN

1. Setiap tim terdiri dari 3 orang.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

15

2. Masakan yang dibuat 2 macam. Masakan pertama adalah masakan indonesia, dan

masakan kedua adalah masakan barat. Masakan yang dibuat adalah main dish.

3. Peralatan yang disediakan adalah peralatan dasar.

4. Peralatan tambahan disediakan sendiri.

5. Bahan memasak disediakan oleh peserta.

Aspek Penilaian :

1. Cita rasa

2. Tampilan

3. Tingkat kesulitan

4. Kesesuaian dengan peraturan

4. English Debate

The registration fee is Rp 375.000,00 (including WO Rp 100.000,00)

I. COMPETITION SCHEDULE

Thursday 10/1/2013 (preliminary rounds)

1st debate 14.00 – 15.45

2nd debate 16.00 – 17.45

Friday 11/1/2013 (preliminary rounds)

1st debate 13.30 – 15.15

2nd debate 15.30 – 17.15

The announcement of which teams go to the next round will be annouced by phone on that

day.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

16

Saturday 12/1/2013

Quarter Final 09.00 – 10.45

Semi Final 11.00 – 12.45

Final 13.00 – 14.45

Prize

1st winner : Rp 1.000.000,00 + trophy + certificate

2nd winner : Rp 850.000,00 + trophy + certificate

3rd winner : Rp 700.000,00 + trophy + certificate

II. ELIGIBILITY

1. The Santa Ursula English Debate Competition 2013 is for senior high school (SMA)

students only.

2. Themaximum capacity for each school is 3 teams.

3. Each team must consist of four members (three permanent members and one

substitute)

4. All members of a team must be enrolled in the same school.

5. Every participant should wear his/her school uniform during the competition.

III. COMPETITION FORMAT

1. Format of the competition is Asian Parliamentary System.

2. There will be a maximum of 16 teams competing in the championship.

3. The competition will be conducted in two phases:

• Preliminary

• Elimination

4. There will be 4 preliminary rounds (2 rounds in each day).

5. The pairing for the preliminary rounds will be done randomly.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

17

6. The teams who break to the Quarterfinals will be determined based of the VP (Victory

Points), the cumulative total score, and cumulative margin after 4 preliminary rounds.

7. At the end of the preliminary round, the top eight teams will continue to the

elimination round.

8. The elimination rounds are Quarter Finals, Semi Finals, and Grand Finals.

9. In the elimination round, the winner of each debate proceeds to the next round.

10. A substitute can only be used once during the whole competition.

11. There will be three speakers in each team (1st speaker, 2

nd speaker, 3

rd speaker, and

Reply speaker from the 1st or the 2

nd speaker)

12. Each of the substantive speakers (1st, 2

nd, and 3

rd speakers) will be given 7 minutes 20

seconds to deliver his/her speech.

13. Each of the Reply Speakers will be given 4 minutes 20 seconds to deliver the reply

speech.

14. If a speaker hasn’t finished talking after the given amount of time, the timekeeper will

knock continuously until the speaker finish delivering his/her speech.

15. Reply speech is scored as half of the substantive speech.

16. Case building time is 20 minutes.

17. There will be no additional time for case building for those who are late.

18. A team will be disqualified for being late for more than 10 minutes after case building

is finished.

19. Debaters are not allowed to leave the debate room during the match.

20. No assistance from the team coach and/or teacher is allowed.

21. No mobile phone or any other electronic devices are allowed during case building time

and match.

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

18

FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA

FUTSAL

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Contact Person/ HP :

Peserta :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama :

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

19

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan

(…………………...........…)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

20

FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA

BASKET

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Contact Person/ HP :

Peserta :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama :

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

21

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan

(………….........…………)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

22

FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA

VOLI

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Contact Person/ HP :

Peserta :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama :

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

23

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan

(……………….........……)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

24

FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA

MODERN DANCE

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Contact Person/ HP :

Peserta :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan

(…………………...........…)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

25

FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA

FOTOGRAFI

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Contact Person/ HP :

Peserta :

Nama :

Tanda Tangan

(………….........…………)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

26

FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA

MEMASAK

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Contact Person/ HP :

Peserta :

Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan

(……………….........……)

SMA SANTA URSULA

Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098

Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505

27

CITRAPATAGGIKA REGISTRATION FORM

ENGLISH DEBATE

School Name :

School Address :

Contact Person/ HP :

Participants :

Name : Name : Name : Name :

Signature

(……………….........…)