SURAT PERSETUJUAN KOMITE MEDIKKASUS SEVERITY LEVEL 3

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :Nama Pasien:

No. RM / No SEP:

Ruang Perawatan:

Tanggal Masuk:

Tanggal Keluar:

Diagnosa Utama:

Diagnosa Penyerta:

Diagnosa Komplikasi:

Kode Ina-Cbgs

Komite Medik RS. Lestari Raharja memberikan persetujuan penetapan diagnosa pasien tersebut di atas oleh dokter penanggungjawab pasien. Surat Persetujuan ini dibuat sebagai kelengkapan data Pengajuan KlaimBPJS.Magelang,

MenyetujuiKomite Medik RS. Lestari Raharja

Dr..Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dr.

081228249296 7447B273Jalan Sutopo No. 5 MagelangTelp. 0293-363223Fax. 0293-362649email : lestari.raharja@gmail.com