Penerapan ESI (Emergency Severity Index) Terhadap Response ...
Severity Lvl3
1
SURAT PERSETUJUAN KOMITE MEDIK KASUS SEVERITY LEVEL 3 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Pasien : No. RM / No SEP : Ruang Perawatan : Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Diagnosa Utama : Diagnosa Penyerta : Diagnosa Komplikasi : Kode Ina-Cbg’s Komite Medik RS. Lestari Raharja memberikan persetujuan penetapan diagnosa pasien tersebut di atas oleh dokter penanggungjawab pasien. Surat Persetujuan ini dibuat sebagai kelengkapan data Pengajuan KlaimBPJS. Magelang, Menyetujui Komite Medik RS. Lestari Raharja Dr.. Dokter Penanggung Jawab Pasien Dr. 081228249296 7447B273 Jalan Sutopo No. 5 Magelang Telp. 0293-363223 Fax. 0293-362649 email : [email protected]
-
Upload
tiewie-imut -
Category
Documents
-
view
234 -
download
1
description
severity lvl 3 bpjs
Transcript of Severity Lvl3
SURAT PERSETUJUAN KOMITE MEDIKKASUS SEVERITY LEVEL 3
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :Nama Pasien:
No. RM / No SEP:
Ruang Perawatan:
Tanggal Masuk:
Tanggal Keluar:
Diagnosa Utama:
Diagnosa Penyerta:
Diagnosa Komplikasi:
Kode Ina-Cbgs
Komite Medik RS. Lestari Raharja memberikan persetujuan penetapan diagnosa pasien tersebut di atas oleh dokter penanggungjawab pasien. Surat Persetujuan ini dibuat sebagai kelengkapan data Pengajuan KlaimBPJS.Magelang,
MenyetujuiKomite Medik RS. Lestari Raharja
Dr..Dokter Penanggung Jawab Pasien
Dr.
081228249296 7447B273Jalan Sutopo No. 5 MagelangTelp. 0293-363223Fax. 0293-362649email : [email protected]
