SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0601R00310150008201

0001384791783murtinah

20/10/2015

16/02/1975

L

Instalasi Gawat Darurat

Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal complications

317516

Rawat Jalan

RS Dr AK GANI

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 2 - 10/20/2015 2:06:22 PM

COB :

Asal Faskes Tk. I : TALANG RATU

Peserta : PEKERJA MANDIRI