SEP.pdf
1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0601R00310150008201 0001384791783 murtinah 20/10/2015 16/02/1975 L Instalasi Gawat Darurat Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal complications 317516 Rawat Jalan RS Dr AK GANI Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas II Cetakan ke 2 - 10/20/2015 2:06:22 PM COB : Asal Faskes Tk. I : TALANG RATU Peserta : PEKERJA MANDIRI
Transcript of SEP.pdf
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0601R00310150008201
0001384791783murtinah
20/10/2015
16/02/1975
L
Instalasi Gawat Darurat
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal complications
317516
Rawat Jalan
RS Dr AK GANI
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 2 - 10/20/2015 2:06:22 PM
COB :
Asal Faskes Tk. I : TALANG RATU
Peserta : PEKERJA MANDIRI
