Post on 03-Mar-2018
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
1/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 3 buah - -
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah - -
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah - -
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah 1 1
5 1 set 1 set 1 1
6 mesis basin !"ierbeken besar 1 buah 1 buah 1 1
# $arputala 512 %&' 1(24 %&' 2()4 %& 1 set 1 set - -) 1 buah 1 buah - -
* 1 buah 1 buah - -
1( +aca laring ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -
11 +aca nasopharing ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -
12 +aca pembesar untuk ,iagnostik 1 buah 1 buah - -
13 1 buah 1 buah 1 1
14 1 buah 1 buah 1 1
15 ensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set - -
16 up binokuler .lensa pembesar/ 3-5 0ioptri 1 buah 1 buah - -
1# 1 buah 1 buah - -
1) Opthalmoscope 1 buah 1 buah - -
1* Otoscope 1 buah 1 buah - -
2( alu refle 1 buah 1 buah 1 1
21 - -
22 Skinfold calliper 1 buah 1 buah - -
23 1 buah 1 buah - -
24 pekulum agina .cocor bebek/ se,ang 3 buah 3 buah - -
25 pekulum hi,ung ,easa 1 buah 1 buah - -
26 1 buah 1 buah 1 1
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
orong telinga!peculum telinga ukuran kecil' besar'se,ang
Handlekaca laring
Handlekaca nasopharing
ampu kepala!Head Lamp7 A,aptor A!0
ampu senter untuk periksa!pen light
Metline. pengukur lingkar pinggang /
elilit kapas!Cotton applicatoresuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
Snellen Chart2 jenis .E Chart + Alphabet Chart)
Sphygmomanometeruntuk ,easa
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
2/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
2# tetoskop untuk ,easa 1 buah 1 buah 1 1
2) u,ip li,ah logam!spatula li,ah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah 2 2
2* 4 buah 4 buah - -
3( Tempat ti,ur periksa ,an perlengkapann8a 1 buah 1 buah 1 1
31 Termometer untuk ,easa 1 buah 1 buah 1 1
u,ip li,ah logam!spatula li,ah logam panjang 16'5
cm
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
3/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
32 Timbangan ,easa 1 buah 1 buah 1 1
33 Tonometer chiot& 1 buah 1 buah - -
II. a"an #a$is Pakai
1 Alkohol 9 9
2 oi,one Io,ine - -
3 o,ofilin Tinctura 25: - -
4 +apas 9 9
5 +asa non steril 9 9
6 +asa steril 9 9
# ;asker ajah 9 9
) abun tangan atau antiseptic - -
* arung tangan steril 9 9
1( arung tangan non steril - -
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1 buah 1 12 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah - -
3 +asur 1 buah 1 buah 1 1
4 ampu spiritus 1 buah 1 buah - -
5 emari alat 1 buah 1 buah - -
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
4/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
6 ;eja instrumen 1 buah 1 buah - -
# ;eteran tinggi ba,an 1 buah 1 buah - -
) erlak 2 buah 2 buah - -* ispot 1 buah 1 buah - -
1( arung bantal 2 buah 2 buah 1 1
11 eprei 2 buah 2 buah 1 1
12 ikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah - -
13 Stop Watch 1 buah 1 buah - -
14 2 buah 2 buah 1 1
I%.Meu$elair1 +ursi +erja 3 3 3 3
2 emari arsip 1 1 - -
Tempat sampah tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan
injakan pembuka penutup
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
5/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
3 ;eja tulis < biro 1 1 1 1
%. Pen&atatan dan Pelaporan
1 Buku register pela8anan 9 9
2 9 9
3 9 9
4 =ormulir rujukan 9 9
5 +ertas resep 9 9
6 urat +eterangan akit 9 9
# urat +eterangan ehat - -
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
=ormulir ,an surat keterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
=ormulirnformed Consentesuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
6/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
7/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
8/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
9/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
10/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
11/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
. Ruangan Tindakan dan Ruangan 'awat (arurat
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik RusakI.Set Tindakan Medis)'awat (arurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah 1 1
2 1 buah 1 buah - -
3 1 buah 1 buah - -
4 1 set 1 set - -
5 0oppler 1 buah 1 buah - -
6 !ressing "orceps 1 buah 1 buah 1 1
# +$> 1 buah 1 buah - -
) 2 buah 2 buah 1 1
* "orceps Aligator 3 buah 3 buah 1 1
1( "orceps #ayonet 3 buah 3 buah - -
11 $%edel Air&ay 'Oropharingeal Air&ay) 2 buah 2 buah - -
12 $unting be,ah stan,ar' lengkung 3 buah 3 buah 1 1
13 $unting be,ah stan,ar' lengkung' ujung tajam!tajam 3 buah 3 buah 1 1
14 3 buah 3 buah 1 1
15 3 buah 3 buah 1 1
16 $unting be,ah stan,ar' lurus ujung tumpul!tumpul 3 buah 3 buah 1 1
1# $unting be,ah stan,ar' lurus' ujung tajam!tajam 3 buah 3 buah 1 1
1) $unting be,ah stan,ar' lurus' ujung tajam!tumpul 3 buah 3 buah 1 1
1* $unting pembalut 1 buah 1 buah 1 1
2( $unting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah 1 1
21 1 buah 1 buah - -
22 1 buah 1 buah - -
23 Hooked probes 1 buah 1 buah - -
24 +aca laring ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -
25 +aca nasopharing ukuran 2'4'5'6 1 set 1 set - -
26 +ait ,an kuret serumen 1 buah 1 buah - -
2# +anula hi,ung anak 1 buah 1 buah - -
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
Collar #race(eck Collaranak
Collar #race(eck Collar,easa
orong telinga!pekulum telinga ukuran kecil' besar'
se,ang
Emesis #asin( ierbekenbesar
$unting be,ah stan,ar' lengkung' ujung tajam!tumpul
$unting be,ah stan,ar' lengkung' ujungtumpul!tumpul
Handlekaca laring
Handlekaca nasopharing
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
12/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
2) +anula hi,ung ,easa 1 buah 1 buah - -
2* +lem arteri 14 cm .+ocher/ 3 buah 3 buah - -
3( 3 buah 3 buah 1 1
31 3 buah 3 buah 1 1
32 3 buah 3 buah 1 1
33 3 buah 3 buah 1 1
34 +lem arteri' lurus .+ell8/ 3 buah 3 buah 1 1
35 +lem!pemegang jarum jahit' 1) cm .;a8o-%egar/ 3 buah 3 buah - -
36 +orentang' lengkung' penjepit alat steril .23 cm/ 2 buah 2 buah 1 1
3# +orentang' penjepit sponge 2 buah 2 buah 1 1
3) +ursi ro,a 1 buah 1 buah 1 1
3* ampu kepala 1 buah 1 buah 1 1
4( aringoskop anak 1 buah 1 buah - -
41 aringoskop ,easa 1 buah 1 buah - -
42 aringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah - -
43 Magill "orceps 3 buah 3 buah - -
44 eb%li*er 1 buah 1 buah 1 1
45 ?toskop 1 buah 1 buah - -46 alu refle 1 buah 1 buah 1 1
4# inset alat' bengkok .@emk8/ 3 buah 3 buah 1 1
4) inset anatomis' 14'5 cm 3 buah 3 buah 1 1
4* inset anatomis' 1) cm 3 buah 3 buah - -
5( inset be,ah' 14'5 cm 3 buah 3 buah 2 2
51 inset be,ah' 1) cm 3 buah 3 buah 1 1
52 inset epilasi 1 buah 1 buah - -
53 inset telinga 1 buah 1 buah - -
54 inset insisi %or,eolum! hala&ion 1 buah 1 buah - -
55 @esusitator anak-anak sungkup 1 buah 1 buah - -
56 @esusitator ,easa sungkup 1 buah 1 buah - -
5# @esusitator neonatus sungkup 1 buah 1 buah - -
5) @etraktor' pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah - -
5* emprit gliserin 1 buah 1 buah - -
+lem arteri' 12 cm lengkung' ,engan gigi 12.%alstea,-;osuito/
+lem arteri' 12 cm lengkung' tanpa gigi 12
.%alstea,-;osuito/
+lem arteri' 12 cm lurus' ,engan gigi 1212
.%alstea,-;osuito/
+lem arteri' 12 cm lurus'tanpa gigi 12 .%alstea,-;osuito/
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
13/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
6( ilin,er korentang steril 1 buah 1 buah 1 1
61 kalpel' tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah 1 1
62 palk 1 buah 1 buah - -63 pekulum hi,ung 1 buah 1 buah - -
64 pekulum mata 1 buah 1 buah - -
65 1 buah 1 buah - -
66 1 buah 1 buah 1 1
6# 1 buah 1 buah 1 1
6) tan,ar infus 1 buah 2 buah 1 1
6* teteskop anak 1 buah 1 buah - -
#( teteskop ,easa 1 buah 1 buah 1 1
#1 teteskop janin!aenac 1 buah 1 buah - -
#2 1 buah 1 buah 1 1
#3 u,ip li,ah logam!patula li,ah logam panjang 12 cm 4 buah 4 buah - -
#4 4 buah 4 buah - -
#5 Tabung oksigen ,an regulator 1 buah 1 buah 3 3
#6 Tempat ti,ur periksa ,an perlengkapann8a 1 buah 1 buah 1 1
## Termometer anak 1 buah 1 buah - -
#) Termometer ,easa 1 buah 1 buah 1 1
#* Timbangan anak 1 buah 1 buah - -
)( Timbangan ,easa 1 buah 1 buah 1 1)1 iss%e "orceps 1 buah 1 buah - -
)2 Torniket karet 1 buah 1 buah - -
)3 Csungan .brankar / 1 buah 1 buah 1 1
II. a"an #a$is Pakai
1 9 9
2 9 9
3 9 9
Sphygmomanometeruntuk anak
Sphygmomanometeruntuk ,easa
Stand lampuntuk tin,akan
S%ction p%mp 'alat penghisap)
u,ip li,ah logam!patula li,ah logam panjang 16'5cm
Abocath!&ing needle"oD 2(esuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
Abocath!&ing needle"oD 23esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
Abocath!&ing needle"oD 26esuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
14/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
4 9 9
5 Alkohol 1 botol 1 botol 1 1
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol - -
# 9 9
) 9 9
* airan ,esinfektan!oi,one Io,ine 1 botol 1 botol 9 9
1( esuai esuai 9 9
11 9 9
12 9 9
13 9 9
14 - -
15 1 buah 1 buah - -
16 1 buah 1 buah - -
1# 1 buah 1 buah - -
1) $oggle 1 buah 1 buah - -
1* Infus set! intra ena set ,easa 9 9
2( Infus set!intra ena set anak - -
21 Earum jahit untuk operasi mata' < lingkaran - -
Abocath!&ing needle"oD1)esuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
Benangchromic catg%tesuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
Benangsilkesuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
!isposable syringe1 cc
!isposable syringe1( ccesuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
!isposable syringe 2'5 - 3 ccesuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
!isposable syringe5 ccesuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
!isposable syringe5( ccesuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
Endotracheal t%be. TT / 2D5
Endotracheal t%be. TT / 3
Endotracheal t%be. TT / 4
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
15/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
22 - -
23 Earum jahit' lengkung' < lingkaran' penampang bulat 9 9
24 - -
25 - -
26 +apas 9 9
2# +asa non steril 9 9
2) +asa steril 9 9
2* +ateter =ole8 ukuran 5-) =rench 2 buah 2 buah
3( +ateter karet "oD 1( ."elaton/ - -
31 +ateter karet "oD 12 ."elaton/ - -
32 +ateter karet "oD 14 ."elaton/ - -
33 L%bricant gel 1 tube 1 tube - -
34 ;asker ajah 9 9
Earum jahit' lengkung' < lingkaran penampangsegitiga
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
Earum jahit' lengkung' 3!) lingkaran penampangsegitiga
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
Earum jahit' lengkung' 3!) lingkaran' penampang
bulat
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
16/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
35 Micropore s%rgical tape 9 9
36 - -
3# - -
3) - -
3* abun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol - -
4( arung tangan non steril - -
41 arung tangan steril 9 9
42 elang karet untuk anus - -
43 kapel' mata pisau be,ah besar 1 bo 1 bo - -
44 kapel'mata pisau be,ah kecil 1 bo 1 bo 1 1
45 ,erban elastic 9 9
46 1 tube 1 tube - -
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah 2 2
2 Bantal 1 buah 1 buah 1 1
3 elemek plastic 1 buah 1 buah - -
4 0orongan tabung oksigen ,engan tali pengaman 1 buah 1 buah 3 3
5 0uk bolong' se,ang 2 buah 2 buah - -
6 1 buah 1 buah - -
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
M%co%s s%ction' silikon "omor ) ,an 1(esuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
asogastric %be!selang lambung .3'5')/esuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
elilit kapas!otton applicatoresuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
Water based geluntuk +$ ,an 0oppler
Eam!timer
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
17/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
# +ain balut segitiga . mitella / 5 buah 5 buah - -
) +asur 1 buah 1 buah 1 1
* +otak pen8impan jarum bekas 2 buah 2 buah 1 11( emari alat 1 buah 1 buah 1 1
11 emari obat 1 buah 1 buah - -
12 ;angkok untuk larutan 2 buah 2 buah - -
13 ;eja instrumen!alat 1 buah 1 buah 1 1
14 erlak plastic 2 buah 2 buah - -
15 ispot 2 buah 2 buah - -
16 arung bantal 2 buah 2 buah 1 1
1# eprei 2 buah 2 buah 1 1
1) ikat tangan 1 buah 1 buah - -
1* ikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah - -
2( Stop Watch 1 buah 1 buah - -
21 2 buah 2 buah 1 1
22 Toples kapas!+asa steril 1 buah 1 buah 1 1
23 Tromol kasa!+ain steril 25 F 12( mm 1 buah 1 buah 1 1
24 Gaskom bengkok 4 buah 4 buah 2 2
25 Gaskom cekung 2 buah 2 buah - -
26 Gaskom cuci 2 buah 2 buah 1 1
I%. Meu$elair1 +ursi kerja 3 3 - -
2 emari arsip 1 1 - -
3 ;eja tulis < biro 1 1 - -
%. Pen&atatan * Pelaporan
1 Buku register pela8anan 9 9
2 - -
3 9 9
Tempat sampah tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan
injakan pembuka penutup
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
=ormulir ,an urat +eterangan lain kebutuhan
pela8anan 8ang ,iberikansesuai
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
=ormulirnformed Consentesuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
18/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
4 =ormulir rujukan - -
5 +ertas resep 9 9
6 urat +eterangan akit - -
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
19/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
20/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
21/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
22/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
23/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
24/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
25/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
26/138
Keterangan
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
27/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
I. Set Pemeriksaan Kese"atan I$u
1 1!2 +lem +orcher 1 buah 1 buah - -
2 Anuskop 3 buah 3 buah - -
3 Bak Instrumen ,engan tutup 1 buah 1 buah 2 2
4 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 1 buah 1 buah1 1
5 0oppler 1 buah 1 buah 1 1
6 $unting Benang 1 buah 1 buah - -
# $unting 9erban, 1 buah 1 buah 3 3
) +orcher Tang 1 buah 1 buah 3 3
* ;angkok untuk arutan 1 buah 1 buah 3 31( ;eja Instrumen ! Alat 1 buah 1 buah - -
11 ;eja eriksa $inekologi ,an kursi pemeriksa 1 buah 1 buah1 1
12 alu @efleks 1 buah 1 buah 1 1
13 -en Lancet 1 buah 1 buah - -
14 inset Anatomi anjang 1 buah 1 buah 1 1
15 inset Anatomi en,ek 1 buah 1 buah 6 6
16 inset Be,ah 1 buah 1 buah - -
1# ilin,er +orentang teril 1 buah 1 buah - -
1) on,e mulut 1 buah 1 buah- -
1* pekulum 9agina .ocor Bebek/ Besar 3 buah 3 buah 5 5
2( pekulum 9agina .ocor Bebek/ +ecil 2 buah 2 buah 4 4
21 pekulum 9agina .ocor Bebek/ e,ang 5 buah 5 buah4 4
22 pekulum 9agina .ims/ 1 buah 1 buah - -
23 1 buah 1 buah 1 1
24 tan, amp untuk tin,akan 1 buah 1 buah - -
25 tetoskop 0easa 1 buah 1 buah 4 4
26 tetoskop Eanin ! =etoscope 1 buah 1 buah 1 1
2# 2 buah 2 buah
- -2) 2 buah 2 buah
- -
2* Tampon Tang 1 buah 1 buah 2 2
+. Ruangan Kese"atan I$u, Anak -KIA, K, dan Imunisasi!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
Sphygmomanometer0easa
u,ip li,ah logam ! patula i,ah ogam panjang 12
cmu,ip li,ah logam ! patula i,ah ogam panjang16'5 cm
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan !umla" Alat Yang
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
28/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Puskesmas
g
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
3( Tempat Ti,ur eriksa 1 buah 1 buah 1 1
31 Termometer 0easa 1 buah 1 buah - -
32 Timbangan 0easa 1 buah 1 buah1 1
33 Torniket +aret 1 buah 1 buah - -
II. Set Pemeriksaan Kese"atan Anak
1 Alat engukur anjang Ba8i 1 buah 1 buah -
2 1 buah 1 buah - -
3 1 buah 1 buah - -
4 ampu periksa 1 buah 1 buah - -
5 engukur lingkar kepala 1 buah 1 buah - -
6 engukur tinggi ba,an anak 1 buah 1 buah - -
# ph8gmomanometer ,an manset anak 1 buah 1 buah - -
) tetoskop pe,iatric 1 buah 1 buah - -* Termometer Anak 1 buah 1 buah - -
1( Timbangan Anak 1 buah 1 buah - -
11 Timbangan ba8i 1 buah 1 buah - -
-
III. Set Pela/anan K
1 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 1 buah 1 buah1 1
2 Implant +it 1 buah 1 buah 1 1
3 IC0 +it 1 buah 1 buah 1 1
I%. Set Imunisasi1 ,accine carrier 1 buah 1 buah - -
2 ,accine .efrigerator 1 buah 1 buah - -
%. a"an #a$is Pakai
1 Alkohol1 1
2 Benang hromic atgut1 1
3 airan 0esinfektan1 1
4
- -
=lometer anak .high flo&/
=lometer neonatus .lo& flo&/
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
!isposable Syringe' 1 cc esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan !umla" Alat Yang
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
29/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Puskesmas Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
5
13 13
6
- -
# +ain teril
- -
) +apas
- -
* +asa "on teril
- -
1( +asa teril
- -
11 i,i kapas teril
3( 3(
12 ubrikan gel
1 1
13 ;asker
1 1
14 o,ofilin Tinctura 25:
- -
15 abun Tangan atau Antiseptik
1 1
16 arung tangan
1 1
%I. Perlengkapan
!isposable Syringe' 2'5 H 3 cc esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
!isposable Syringe' 5 cc esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan !umla" Alat Yang
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
30/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Puskesmas Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
1 Ari timer 1 buah 1 buah - -
2 Bantal 1 buah 1 buah 1 1
3 Baskom uci Tangan 1 buah 1 buah- -
4 elemek lastik 1 buah 1 buah - -
5 0uk Bolong' e,ang 2 buah 2 buah - -
6 +asur 1 buah 1 buah 1 1
# +otak en8impan Earum Bekas 1 buah 1 buah 2 2
) emari Alat 1 buah 1 buah 1 1
* emari ?bat 1 buah 1 buah - -
1( ;eteran .untuk mengukur tinggi =un,us/ 1 buah 1 buah1 1
11 erlak 2 buah 2 buah - -
12 ispot 1 buah 1 buah - -
13 ita engukur ila 1 buah 1 buah 2 214 ompa a8u,ara untuk AI 1 buah 1 buah - -
15 arung Bantal 2 buah 2 buah 1 1
16 elimut 1 buah 1 buah 2 2
1# eprei 2 buah 2 buah - -
1) et Tumbuh +embang Anak 1 buah 1 buah - -
1* ikat untuk ;embersihkan eralatan 1 buah 1 buah - -
2( 2 buah 2 buah
1 1
21 Tirai 1 buah 1 buah
- -
22 Toples +apas ! +asa teril 1 buah 1 buah 1 1
23 Tromol +asa ! +ain teril 1 buah 1 buah - -
24 Gaskom Bengkok +ecil 1 buah 1 buah 6 6
%II. Meu$elair
1 +ursi +erja 4 buah 4 buah 4 4
2 emari Arsip 1 buah 1 buah - -
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah 1 1
%III. Pen&atatan * Pelaporan
A. KESE#ATAN IU * K
1 Buku +IA
6(( 6((
Tempat ampah Tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan
injakan pembuka penutup
ejumlah ibuhamil 8ang
,ila8ani
ejumlah ibuhamil 8ang
,ila8ani
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan
P k
!umla" Alat Yang
Ad P k
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
31/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Puskesmas Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
2 Buku +ohort Ibu 1 buah 1 buah 5 5
3 Buku @egister Ibu 1 buah 1 buah 3 3
4
- -
5
- -
6 =ormulir aporan
- -
# =ormulir @ujukan
- -
. KESE#ATAN ANAK
1 Bagan 0in,ing ;TB 1 buah 1 buah - -
2 Bagan ;TB 1 buah 1 buah - -
3 Buku register Ba8i 1 buah 1 buah - -
4 =ormulir 0eteksi 0ini Tumbuh +embang Anak
- -
5
- -
6
- -
# =ormulir aporan +esehatan Ba8i
- -
)
- -
*
- -
=ormulir ,an surat keterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan esuaikebutuhan esuaikebutuhan
=ormulirnformed Consent esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir +uesioner ra krining erkembangan .+/ esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir aporan +esehatan Anak Balita ,an
rasekolah
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir encatatan Balita akit umur 2 bulan sampai
5 tahun
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir encatatan Ba8i ;u,a umur kurang ,ari 2bulan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
32/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Puskesmas Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
1(
- -
11 =ormulir @ekapitulasi aporan +esehatan Ba8i
- -
12 @egister +ohort Anak Balita
- -
13 @egister +ohort Ba8i 1 buah 1 buah 1 1
+. IMUNISASI
1
- -
2 =ormulir laporan
=ormulir @ekapitulasi aporan +esehatan Anak Balita
,an rasekolah
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir lain sesuai kebutuhan pela8anan 8ang
,iberikan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
33/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
34/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
35/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
36/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
37/138
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
38/138
KeteranganInap
Rusak
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
( R P li
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
39/138
(. Ruangan Persalinan
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
I. Set 0$stetri * 'inekologi
1 Bak instrumen tertutup besar .?bgin/ 3 buah 3 buah 1 1
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 buah 1 1
3 Bak instrumen tertutup ;e,ium 3 buah 3 buah 1 1
4 0oppler 1 buah 1 buah 1 1
5 0o8eri robe engkung 1 buah 1 buah - -
6 n,otracheal Tube 0easa 2'5 3 buah 3 buah 1 1
# n,otracheal Tube 0easa 3 3 buah 3 buah 1 1
) n,otracheal Tube 0easa 4 3 buah 3 buah - -
* $unting Benang 3 buah 3 buah 3 3
1( $unting pisiotomi 3 buah 3 buah 3 311 $unting Iris engkung 3 buah 3 buah - -
12 $unting ?perasi urus 3 buah 3 buah - -
13 $unting Tali usat 3 buah 3 buah 3 3
14 +lem =enster!+lem ?um 3 buah 3 buah 3 3
15 +lem +asa .+orentang/ 3 buah 3 buah 3 3
16 +lem +ell8!+lem +ocher urus 3 buah 3 buah - -
1# +lem inen Backhauss 3 buah 3 buah - -
1) +lem ;osuito %alste, engkung 3 buah 3 buah - -
1* +lem ;osuito %alste, urus 3 buah 3 buah - -
2( +lem emasang +lip %egenbarth 3 buah 3 buah - -
21 ampu eriksa %alogen 1 buah 1 buah 1 122 ;asker ?ksigen 7 +anula "asal 0easa 2 buah 2 buah 2 2
23 ;eja Instrumen 2 buah 2 buah 1 1
24 "ee,le %ol,er ;atheiu 3 buah 3 buah - -
25 elimeter ?bstetrik 1 buah 1 buah - -
26 inset Earingan .irurgis/ 3 buah 3 buah 3 3
2# inset Earingan emken 3 buah 3 buah - -
2) inset +asa .Anatomis/ 3 buah 3 buah - -
2* @esusitator 0easa 1 set 1 set 1 1
3( @etraktor =insen Tajam 1 buah 1 buah - -
31 etengah +ocher 3 buah 3 buah - -32 kalpel "oD 3 3 buah 3 buah 2 2
33 kalpel "oD 4 3 buah 3 buah - -
34 pekulum .ims/ Besar 5 buah 5 buah 1 1
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
40/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
35 pekulum .ims/ +ecil 5 buah 5 buah 1 1
36 pekulum .ims/ ;e,ium 5 buah 5 buah 1 1
3# pekulum ocor Bebek $rae Besar 5 buah 5 buah 1 1
3) pekulum ocor Bebek $rae +ecil 5 buah 5 buah 1 1
3* pekulum ocor Bebek $rae ;e,ium 5 buah 5 buah 1 1
4( tan,ar infus 1 buah 1 buah 1 1
41 tetoskop 0easa 1 buah 1 buah 1 1
42 tetoskop Eanin! =etoscope 1 buah 1 buah 1 1
43 tilet untuk emasangan TT 1 buah 1 buah - -
44 Tabung ?ksigen ,an @egulator 1 set 1 set 1 1
45 Tempat +lem +asa .+orentang/ 2 buah 2 buah 1 1
46 1 set 1 set 1 1
4# Tempat Ti,ur untuk ersalinan 1 set 1 set 1 1
4) Tensimeter ,easa 1 buah 1 buah 1 14* Termometer 0easa 1 buah 1 buah 1 1
II. Set Insersi dan Ekstraksi AK(R
1 Aligator kstraktor A+0@ 3 buah 3 buah - -
2 $unting ;a8o 90 3 buah 3 buah 1 1
3 3 buah 3 buah 3 3
4 +lem enarik Benang A+0@ 3 buah 3 buah - -
5 on,e Cterus ims 3 buah 3 buah - -
6 Tenakulum chroe,er 3 buah 3 buah - -
III. Set Resusitasi a/i
1 #aby S%ction -%mp portable 1 set 1 set 1 1
2 n,otracheal Tube 2'5 1 buah 1 buah - -
3 n,otracheal Tube 3 1 buah 1 buah - -
4 n,otracheal Tube 3'5 1 buah 1 buah - -
5 n,otracheal Tube 4 1 buah 1 buah - -
6 1 buah 1 buah - -
# nfant piece System 1 buah 1 buah - -
) aringoskop "eonatus Bilah urus .3 ukuran/ 1 set 1 set - -
* 1 set 1 set - -
1( O/ygen Concentrator 1 buah 1 buah 1 1
Tempat Ti,ur eriksa .e/amination bed/
+lem +asa urus .Sponge "oster Straight/
nfant piece res%scitator,engan-EE-
;eja @esusitasi ,engan emanas'nfant .adiant
Warmer)
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
41/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
11 enghisap en,ir 0eee .neonatus/ 1 buah 1 buah 1 1
12 ompa enghisap en,ir lektrik 1 buah 1 buah - -
13 tetoskop 0uple "eonatus 1 buah 1 buah 1 1
I%. a"an #a$is Pakai
1 Alkohol 9 9
2 Benang hromic atgut 9 9
3 0esinfektan 9 9
4 $elang Ba8i - -
5 Infus et 0easa 2 set 2 set 2 2
6 2 set 2 set 2 2
# Earum Eahit Tajam 9 9
) Earum Eahit Tumpul - -
* +antong Crin - -
1( +apas 9 9
11 +ateter =olle8 ,easa - -
12 +ateter "elaton - -
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
Infus et ,enganWing eedleuntuk Anak ,an Ba8inomor 23 ,an 25
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai+ebutuhan esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
42/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
13 +ateter intraena 16 $ - -
14 +ateter intraena 1) $ - -
15 +ateter Intraena 2( $ - -
16 +ateter enghisap en,ir 0easa 1( 2 buah 2 buah - -
1# +ateter enghisap en,ir 0easa ) 2 buah 2 buah - -
1) "asogastric Tube 0easa 3 buah 3 buah - -
1* "asogastric Tube 0easa 5 3 buah 3 buah - -
2( embalut - -
21 engikat tali pusat 9 9
22 lester "on Goen 9 9
23 abun air untuk uci Tangan 9 9
24 arung Tangan - -
25 arung Tangan anjang .;anual lasenta/ 9 9
26 arung Tangan teril 9 9
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
N N P l t
Kondisi Saat Ini
N R t I R
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
N
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
43/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
2# 5 buah 5 buah - -
2) 5 buah 5 buah 5 5
2* 5 buah 5 buah - -3( 5 buah 5 buah 5 5
31 5 buah 5 buah 5 5
32 5 buah 5 buah - -
%. Perlengkapan
1 emari Alat 1 buah 1 buah 1 1
2 emari ?bat 1 buah 1 buah - -
3 ;angkok Io,in 1 buah 1 buah - -
4 engukur panjang ba8i 1 buah 1 buah - -
5 engukur Tinggi Ba,an .microtoise/ 1 buah 1 buah - -6 isau encukur 1 buah 1 buah 1 1
# Timbangan ba8i 1 buah 1 buah 1 1
) Timbangan 0easa 1 buah 1 buah 1 1
* Tromol +asa 1 buah 1 buah 1 1
1( Gaskom Bengkok Ckuran 3( cm 1 buah 1 buah 1 1
11 Gaskom Bengkok Ckuran 23 cm 1 buah 1 buah 1 1
%I. Meu$elair
1 +ursi +erja 3 buah 3 buah - -
2 emari Arsip 1 buah 1 buah - -
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah - -
%II. Pen&atatan * Pelaporan
1 9 9
2 - -
3 =ormulir aporan 9 9
4 =ormulir artograf 9 9
Sp%it disposable.steril/ 2( ml
Sp%it(!isposable Syringe 'steril)1 ml
Sp%it(!isposable Syringe 'steril/ 1( mlSp%it(!isposable Syringe 'steril)3 ml
Sp%it(!isposable Syringe 'steril)5 ml
hree0&ay Stopcock.steril/
=ormulirnformed Consentesuai
+ebutuhanesuai
+ebutuhan
=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
No Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Non Rawat Inap Rawa
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
44/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
5 =ormulir ersalinan!nifas ,an +B 9 9
6 =ormulir @ujukan - -
# =ormulir urat +elahiran 9 9
) =ormulir urat +ematian - -
* =ormulir urat +eterangan uti Bersalin - -
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
45/138
KeteranganInap
Rusak
KeteranganInap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
46/138
KeteranganInap
Rusak
KeteranganInap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
47/138
KeteranganInap
Rusak
KeteranganInap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
48/138
gp
Rusak
KeteranganInap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
49/138
Rusak
KeteranganInap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
50/138
Rusak
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
E. Ruangan Rawat Pas&a Persalinan
!umla" Minimum Peralatan !umla" Alat Yang
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
51/138
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
I. Set Perawatan Pas&a Persalinan
1 A@I Timer 1 buah 1 buah -
2 Boks Ba8i 1 buah 1 buah -
3 ph8gmomanometer 0easa 1 buah 1 buah -
4 tan,ar infus 1 buah 1 buah -
5 tetoskop Anak 1 buah 1 buah -
6 Tabung ?ksigen ,an @egulator 1 buah 1 buah -
# Tempat Ti,ur 0easa 1 set 1 set -
) Termometer Anak 1 buah 1 buah -
* Termometer 0easa 1 buah 1 buah -
1( Timbangan Ba8i 1 buah 1 buah -
II. a"an #a$is Pakai
1 Infus et 0easa 2 set 2 set -
2 +antong Crin 2 buah 2 buah -
3 +asa "on teril -
4 +asa teril -
5 +ateter =olle8 ,easa -
6 +ateter intraena 16 $ -
# +ateter intraena 1) $ -
) +ateter Intraena 2( $ -
* +ateter enghisap en,ir 0easa 1( 2 buah 2 buah -
1( +ateter enghisap en,ir 0easa ) 2 buah 2 buah -
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non RawatNon
RawatRawat
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
52/138
Rawat Inap
aik Rusak aik RusakInap
Rawat
InapInap
11 arung Tangan -
12 arung Tangan teril -
13 5 buah 5 buah -
14 5 buah 5 buah -
15 5 buah 5 buah -
16 5 buah 5 buah -
1# 5 buah 5 buah -
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
puitdisposable.steril/ 2( ml
puit!!isposable Syringe.steril/ 1 ml
puit!!isposable Syringe.steril/ 1( ml
puit!!isposable Syringe.steril/ 3 ml
puit!!isposable Syringe.steril/ 5 ml
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non RawatNon
RawatRawat
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
53/138
Rawat Inap
aik Rusak aik RusakInap
Rawat
InapInap
III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1 buah -
2 Baskom +ecil 1 buah 1 buah -
3 %an,uk embungkus "eonatus -
4 +antong ;eto,e +anguru sesuai ukuran neonatus 1 set 1 set -
5 +asur 1 buah 1 buah -
6 +otak en8impan Earum Bekas 1 buah 1 buah -
# emari ?bat 1 buah 1 buah -
) emari Alat 1 buah 1 buah -
* emari +ecil asien 1 buah 1 buah -
1( erlak 2 buah 2 buah -
11 ispot 1 buah 1 buah -
12 ompa a8u,ara untuk AI 1 buah 1 buah -
13 arung Bantal 2 buah 2 buah -
14 elimut Ba8i 2 buah 2 buah -
15 elimut 0easa 2 buah 2 buah -
16 eprei 2 buah 2 buah -
1# et Tumbuh +embang Anak 1 buah 1 buah -
1) ikat untuk ;embersihkan eralatan 1 buah 1 buah -
1* 2 buah 2 buah -
2( Toples +apas ! +asa teril 2 buah 2 buah -
21 Tromol +asa ! +ain teril 2 buah 2 buah -
22 Gaskom Bengkok +ecil 2 buah 2 buah -
I%.Meu$elair
1 +ursi +erja 3 buah 3 buah -
2 emari Arsip 1 buah 1 buah -
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah -
%. Pen&atatan * Pelaporan
1 Buku @egister ela8anan 1 buah 1 buah -
2 =ormulir lain sesuai kebutuhan pela8anan -
esuaikebutuhan
esuaikebutuhan
Tempat ampah Tertutup 8ang ,ilengkapi ,engan
injakan pembuka penutup
esuai
kebutuhan
esuai
kebutuhan
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non RawatNon
RawatRawat
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
54/138
Rawat Inap
aik Rusak aik RusakInap
Rawat
InapInap
3 @ekam ;e,ik asien -esuai
kebutuhanesuai
kebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
55/138
Keterangan
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
56/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
57/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
58/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
1. Ruangan Kese"atan 'igi dan Mulut
Kondisi Saat Ini!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
59/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
I. Set Kese"atan 'igi * Mulut
1 Atraumatic @estoratie Treatment .A@T/ 1 Buah 1 Buah 1 1
namel Access utter 1 Buah 1 Buah 1 1
1 Buah 1 Buah 1 1
1 Buah 1 Buah 1 1
1 Buah 1 Buah 1 1
0ouble n,e, Applier an, arer 1 Buah 1 Buah 1 1
patula lastik 1 Buah 1 Buah 1 1 %atchet 1 Buah 1 Buah 1 1
Batu Asah 1 Buah 1 Buah 1 1
2 Bein urus Besar 1 Buah 1 Buah 1 1
3 Bein urus +ecil 1 Buah 1 Buah 1 1
4 1set 1set 1 1
5 1set 1 set 1 1
6 kskaator Berujung 0ua .Besar/ 5 Buah 5 Buah 5 5
# kskaator Berujung 0ua .+ecil/ 5 Buah 5 Buah 5 5
) $unting ?perasi $usi .Gagner/ .12 cm / 1 Buah 1 Buah 1 1
* %an,piece ontra Angle 1 Buah 1 Buah 1 1
1( %an,piece traight 1 Buah 1 Buah 1 1
11 +aca ;ulut 0atar "oD4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah 5 5
12 +lem!emegang Earum Eahit .;athieu tan,ar/ 1 Buah 1 Buah -
13 et +ursi $igi lektrik 8ang ter,iri ,ariJ +ursi $igi 1 buah 1 buah 1 1
uspi,or Cnit 1 buah 1 buah 1 1
Puskesmas Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
ksaator Berbentuk en,ok Ckuran +ecil .poon
caator mall/
ksaator Berbentuk en,ok Ckuran e,ang .pooncaator ;e,ium/
ksaator Berbentuk en,ok Ckuran Besar .pooncaator arge/
Bor Intan .0iamon, Bur Assorte,/ untuk Air Eet %an,
iece .+ecepatan Tinggi/ .roun,'inerte, ,an fissure/
Bor Intan +ontra Angle %an, iece onentional
.+ecepatan @en,ah/ .roun,'inerte, ,an fissure/
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
60/138
aik Rusak aik Rusakp
Inapp
;eja Instrumen 1 buah 1 buah 1 1
=oot ontroller untuk %an, iece 1 buah 1 buah 1 1
+ompresor ?illess 1 + 1 buah 1 buah 1 1
14 Earum eterpasi 1 set 1 set - -15 Earum +-=ile .15-4(/ 1 set 1 set - -
16 Earum +-=ile .45-)(/ 1 set 1 set - -
1# ight uring 1 buah 1 buah 1 1
1) 1 buah 1 buah - -
1* elin,ung Eari 1 buah 1 buah 1 1
2( emegang ;atriks .;atri %ol,er/ 1 buah 1 buah 1 1
21 enahan i,ah 1 buah 1 buah 1 1
22 engungkit Akar $igi +anan ;esial .r8er 0istal/ 1 buah 1 buah 1 1
23 engungkit Akar $igi +anan ;esial .r8er ;esial/ 1 buah 1 buah 1 1
24 enumpat lastis 1 buah 1 buah 1 1
25 erio,ontal robe 1 buah 1 buah 1 1
26 enumpat emen Berujung 0ua 1 buah 1 buah 1 1
2# inset $igi 5 buah 5 buah 5 5
2) olishing Bur 1 set 1 set - -
2* 1 buah 1 buah - -
3( 1 buah 1 buah - -
31 keler tan,ar' Bentuk Tombak .T8pe %ook/ 1 buah 1 buah - -
32 1 buah 1 buah - -
33 1 buah 1 buah 1 1
34 keler Cltrasonik 1 buah 1 buah 1 1
35 on,e engkung 5 Buah 5 Buah 2 1
36 on,e urus 5 Buah 5 Buah 2 2
3# patula enga,uk emen 1 buah 1 buah 1 13) patula enga,uk emen Ionomer 1 buah 1 buah 1 1
3* et Tang encabutan 0easa .set/ 1 1
;ikromotor ,engan traight ,an ontra Angle %an,
iece .o pee, ;icro ;otor portable/
keler tan,ar ' Bentuk angkul +iri .T8pehisel!;esial/
keler tan,ar ' Bentuk angkul +anan .T8pehisel!;esial/
keler tan,ar' Black +iri ,an +anan .T8pehisel!;esial/
keler tan,ar' Black +iri ,an +iri .T8pe hisel!;esial/
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
61/138
aik Rusak aik RusakInap
Tang gigi anterior rahang atas ,easa 1 buah 1 buah 1 1
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah 1 1 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang gigi anterior ,an premolar rahang baah 1 buah 1 buah 1 1
Tang gigi molar rahang baah kanan!kiri 1 buah 1 buah 1 1
Tang gigi molar 3 rahang baah 1 buah 1 buah 1 1
Tang sisa akar rahang baah 1 buah 1 buah 1 14( et Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah 1 1
Tang gigi anterior rahang baah 1 buah 1 buah 1 1
Tang molar rahang baah 1 buah 1 buah 1 1
Tang sisa akar rahang baah 1 buah 1 buah 1 1
41 kalpel' ;ata isau Be,ah .Besar/ 1 buah 1 buah 1 1
42 kalpel' ;ata isau Be,ah .+ecil/ 1 buah 1 buah 1 143 kalpel' Tangkai isau ?perasi 1 buah 1 buah 1 1
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah 1
II. Perlengkapan
1 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 1 buah 1 buah 1 1
2 +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 1 buah 1 buah 1 1
3 ampu piritus Isi 12( cc 1 buah 1 buah -
4 emari peralatan 1 buah 1 buah 1 1
5 empeng +aca enga,uk emen 1 buah 1 buah 1 16 "ee,le 0estro8er 1 buah 1 buah -
# ilin,er +orentang teril 1 buah 1 buah -
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
62/138
aik Rusak aik RusakInap
) terilisator kering 1 buah 1 buah 1 1
* Tempat Alkohol .0appen $las/ 1 buah 1 buah 1 1
1( 1 buah 1 buah - -
11 Toples embuangan +apas .5( #5 mm/ 1 buah 1 buah 1 1
12 Gaskom Bengkok ."eirbeken/ 1 buah 1 buah 1 1
III. a"an #a$is Pakai
1 Beta,ine olution atau 0esinfektan lainn8a - -
2 abun tangan atau antiseptic 1 1
3 +asa 1 1
4 Benang ilk 1 1
5 hromik atgut - -
6 Alkohol 1 1
# +apas 1 1
) ;asker 1 1
* arung tangan 1 1
I%. Meu$elair
Toples +apas ogam ,engan egas ,an Tutup .5( #(
mm/
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
63/138
aik Rusak aik Rusakap
1 +ursi +erja 3 buah 3 buah 3 3
2 emari arsip 1 buah 1 buah - -
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah 1
%. Pen&atatan dan Pelaporan
1 Buku register pela8anan 9 9
2 +artu @ekam ;e,is 9 9
3 9 9
4 =ormulir rujukan - -
5 urat +eterangan akit - -
6 - -
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulirnformed Consentesuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
64/138
Keterangan
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
65/138
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
66/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
67/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
68/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
'. Promosi Kese"atan
No Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Non Rawat Inap Rawat Inap
!umla" Minimum PeralatanPuskesmas
!umla" Alat YangAda Puskesmas
Non
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
69/138
No. Nama Peralatan
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
I. Set Promosi Kese"atan
1 1 paket 1 paket -
2 Alat ermainan ,ukatif .A/ 1 paket 1 paket -
3 Biblioterapi -
4 Boneka Ba8i 1 buah 1 buah -
5 Buletin Boar, ! apan Informasi 1 buah 1 buah -
6 etakan Eamban 1 buah 1 buah -
# etakan umur $ali .icin/ 1 buah 1 buah -
) +omputer ,an rinter 1 unit 1 unit -* =antom $igi Anak 2 buah 2 buah -
1( =antom $igi 0easa 2 buah 2 buah -
11 =antom ;ata Ckuran Asli 1 buah 1 buah -
12 =antom ;ata Ckuran Besar .=iberglass/ 1 buah 1 buah -
13 =antom anggul Ganita 1 buah 1 buah -
14 1 buah 1 buah -
15 =oo, ;o,el 1 paket 1 paket -
16 $ambar Anatomi $igi 1 lembar 1 lembar -
1# $ambar Anatomi ;ata 1 lembar 1 lembar -
1) $ambar Anatomi ;ata 6( *( 1 lembar 1 lembar -
1* $ambar anggul aki-aki 1 lembar 1 lembar -
2( +amera =oto ! %an,8 amp 1 unit 1 unit -
21 aptop 1 unit 1 unit -
22 a8ar ukuran 1 1'5 ; ! creen 1 buah 1 buah -
23 eaflet-eaflet -
24 1 buah 1 buah -
25 apan Tulis utih 1 buah 1 buah -
26 oster-oster -
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
Alat eraga ara ;en8usui 8ang Benar .Boneka ,an
fantom pa8u,ara/
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
"lip Chart,anStand
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
;egaphone !-%blic Address System
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
70/138
2# ro8ektor ! 0 ro8ektor 1 unit 1 unit -
2) @a,io +aset! Tape @ecor,er 1 unit 1 unit -
2* Teleisi ,an Antena 1 unit 1 unit -
3( 90! 090 la8er 1 unit 1 unit -
31 Wireless System ( Amplifier 1 Wireless Microphone 1 unit 1 unit -
II. a"an #a$is Pakai
1 airan 0esinfektan Tangan -
2 airan 0esinfektan @uangan -
III. Perlengkapan
1 +abel Tambahan' K 2( m 1 unit 1 unit -
2 ortable $enerator 1 unit 1 unit -
3 Tempat ampah Tertutup 2 buah 2 buah -
4 emari alat 1 buah 1 buah -
I%. Meu$elair
1 +ursi kerja 2 buah 2 buah -
2 emari Arsip 1 buah 1 buah -
3 emari Alat-Alat Au,ioisual 1 buah 1 buah -
4 ;eja tulis < biro 1 buah 1 buah -
%. Pen&atatan dan Pelaporan
1 Buku register pela8anan -
2 -
3 +artu tatus asien -
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
71/138
Keterangan
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
72/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Non Rawat Inap Rawa
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non RawatNon
Rawat
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
73/138
Rawat Inap
aik Rusak aik
I. Set ASI
1 #reast p%mp 1 buah 1 buah -
II. a"an #a$is Pakai
1 airan 0esinfektan Tangan -
2 airan 0esinfektan @uangan -
III. Perlengkapan1 Tempat ampah Tertutup 2 buah 2 buah -
2 Gaskom 1 buah 1 buah -
3 Gaslap 2 buah 2 buah -
I%. Meu$elair
1 +ursi 3 buah 3 buah -
2 ;eja untuk ganti popok ba8i 1 buah 1 buah -
3 ;eja perlengkapan 1 buah 1 buah -
Non Rawat
InapRawat
Inap
Rawat
Inap
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
KeteranganInap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
74/138
Rusak
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
No. Nama Peralatan
Kondisi Puskesmas Saat Ini
Rawat Inap Non Rawat Inap Rawat Inap
I. La$oratorium!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas!umla" Alat YangAda Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
75/138
aik Rusak aik Rusak
I. Set La$oratorium
1 Batang enga,uk 3 buah 3 buah 1 1
2 Beker' $elas 3 buah 3 buah 1 1
3 Botol encuci 1 buah 1 buah 1 1
4 orong +aca .5 cm/ 3 buah 3 buah 1 1
5 rlenme8er' $elas 2 buah 2 buah - -
6 =otometer 1 buah 1 buah 1 1
# $elas engukur .1(( cc/ 1 buah 1 buah 1 1
) $elas engukur .16 ?& ! 5(( ml/ 1 buah 1 buah - -
* %ematolog8 Anali&er .%A/ 1 set 1 set 1 1
1( %emositometer et !Alat %itung ;anual 1 set 1 set
2 211 emari s 1 buah 1 buah - -
12 ;ikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 1 1
13 ipet ;ikro 5-5(' 1((-2((' 5((-1((( ul 1 buah 1 buah1 1
14 ipet Berskala .9ol 1 cc/ 3 buah 3 buah - -
15 ipet Berskala .9ol 1( cc/ 3 buah 3 buah - -
16 ipet Tetes .ipet asteur/ 12 buah 12 buah - -
1# ot pesimen 0ahak ;ulut ebar
9 9
1) ot pesimen Crine .;ulut ebar/
9 9
1* @otator late 1 buah 1 buah 1 1
2( entrifuse istrik 1 buah 1 buah 2 2
21 entrifuse ;ikrohematokrit 1 buah 1 buah - -
22 Tip ipet .+uning ,an Biru/ 3 buah 3 buah 3 3
23 Tabung +apiler ;ikrohematokrit
- -
24 Tabung @eaksi .12 mm/
9 9
Inap Rawat
Inap
Inap
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
No. Nama Peralatan
Kondisi Puskesmas Saat Ini
Rawat Inap Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
25 Tabung @eaksi ,engan tutup karet gabus 12 buah 12 buah
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
76/138
25 Tabung @eaksi ,engan tutup karet gabus 12 buah 12 buah- -
26 Tabung entrifus Tanpa kala 6 buah 6 buah - -
2# Tell8 ounter 1 buah 1 buah 1 1
2) Termometer ( H 5(L elcius 1 buah 1 buah - -
2* Crinometer .Alat engukur Berat Eenis Crine/ 1 buah 1 buah- -
3( Ga,ah Aua,es 1 buah 1 buah - -
31 Gestergren et .Tabung aju n,ap 0arah/ 3 buah 3 buah2 2
II. a"an #a$is Pakai
1 Bloo, ancet ,engan Autoklik
9 9
2 +aat Asbes - 1 - -3 +ertas akmus
9 9
4 +ertas aring
- -
5 +aca ?bjek
9 9
6 +aca enutup .0ek $lass/
9 9
# enghisap +aret .Aspirator/ 3 buah 3 buah
III. Perlengkapan
1 +aki Tiga 1 buah 1 buah - -
2 ampu piritus 1 buah 1 buah 1 1
3 emben,ung 1 buah 1 buah 1 1
4 enjepit Tabung ,ari +a8u 2 buah 2 buah 1 1
5 ensil +aca 1 buah 1 buah - -
6 emanas!enangas ,engan Air 1 buah 1 buah- -
# @ak engering 1 buah 1 buah - -
) @ak earna +aca reparat 1 buah 1 buah 1 1
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
No. Nama Peralatan
Kondisi Puskesmas Saat Ini
Rawat Inap Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
* @ak Tabung @eaksi 1 buah 1 buah 1 1
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
77/138
g
1( topatch 1 buah 1 buah - -
11 engkelit ! ?se 3 buah 3 buah - -
12 ikat Tabung @eaksi 1 buah 1 buah 1 1
13 Timer 1 buah 1 buah - -
I%. Meu$elair
1 +ursi +erja 2 buah 2 buah 1 1
2 emari eralatan 1 buah 1 buah 1 1
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah - -
%. Pen&atatan dan Pelaporan
1 Buku register pela8anan
9 9
2
9 9
3
9 9
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulirnformed Consent esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhan
pela8anan 8ang ,iberikan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
78/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
79/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
80/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
!umla" Minimum PeralatanPuskesmas
!umla" Alat YangAda Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
RawatRawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
81/138
aik Rusak aik Rusak
I. Set 1armasi
1 Analitical Balance .Timbangan ;ikro/ 1 buah 1 buah - -2 Batang enga,uk 1 buah 1 buah - -
3 orong 1 buah 1 buah - -
4 aan enguap orselen .,D5-15cm/ 1 buah 1 buah - -
5 $elas engukur 1(m' 1((m ,an 25(m 1 buah 1 buah - -
6 $elas iala 1((m' 5((m ,an 1 1 buah 1 buah - -
# %igrometer 1 buah 1 buah - -
) ;ortir .,D 5-1(cm ,an ,D1(-15cm/ 7 stamper 1 buah 1 buah 1 1
* ipet Berskala 1 buah 1 buah - -
1( patel logam 1 buah 1 buah - -11 haker 1 buah 1 buah - -
12 Termometer skala 1(( 1 buah 1 buah - -
II. a"an #a$is Pakai
1 tiket 1 buah 1 buah 1 1
2 +ertas erkamen 1 buah 1 buah 1 1
3 1 buah 1 buah 1 1
III. Perlengkapan
1 Alat emanas 8ang esuai 1 buah 1 buah 1 1
2 Botol ?bat ,an abeln8a 1 buah 1 buah 1 13 emari pen,ingin 1 buah 1 buah 1 1
4 emari ,an @ak untuk ;en8impan ?bat 1 buah 1 buah 1( 1(
5 1 buah 1 buah 1 1
6 @ak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah - -
I%. Meu$elair
1 +ursi +erja 2 2 1 12 emari arsip 1 buah 1 buah - -
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah - -
InapInap
Inap
Ga,ah engemas ,an embungkus untuk en8erahan?bat
emari untuk en8impanan "arkotika' sikotropika
,an Bahan ?bat Berbaha8a ainn8a
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawat Inap
aik Rusak aik Rusak
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
% Pen&atatan * Pelaporan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
82/138
%. Pen&atatan * Pelaporan
1 Blanko ? 1 1 9 9
2 Blanko +artu tok ?bat 1 1 9 9
3 Blanko op8 resep 1 1 9 9
4 Buku enerimaan 1 1 9 9
5 Buku engiriman 1 1 9 9
6 1 1 9 9
# Buku encatatan "arkotika ,an sikotropika 1 1 9 9
) =orm aporan "arkotika ,an sikotropika 1 1 9 9
* 9 9
Buku engeluaran ?bat Bebas' Bebas Terbatas ,an
+eras
=ormulir ,an urat +eterangan lain sesuai kebutuhan
pela8anan 8ang ,iberikan
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
83/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
84/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
aik Rusak
I. Set Rawat Inap
!umla" MinimumPeralatan
!umla" Alat YangAda
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
85/138
1 Ari oun, Timer 1 buah -
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah -
3 Bak Instrumen Bertutup 3( F 3( m 1 buah -4 Bisturi "o 1( 1 kotak -
5 Brankar 1 buah -
6 3 buah -
# 3 buah -
) $unting urus' Cjung Tajam .;et&enbaum/ .1) m/ 3 buah -
* $unting urus' Cjung Tumpul .;et&enbaum/ .1) m/ 3 buah -
1( $unting ;a8o urus!engkung 3 buah -
11 $unting embuka Eahitan' urus 3 buah -
12 +aca embesar 3 buah -
13 +anula %i,ung 3 buah -
14 +ateter' elang enghisap en,ir Ba8i 3 buah -
15 +auter 3 buah -
16 +lem Agrae' 14 ;m .Isi 1((/ 3 buah -
1# 3 buah -
1) 3 buah -
1* 3 buah -
2( 3 buah -
21 +lem Arteri' urus .+ell8/ 3 buah -
22 +lem!emegang Earum Eahit 0engan +unci .Barauer/ 3 buah -
23 +lem!emegang Earum Eahit .;athieu tan,ar/ 3 buah -
24 +lem!emegang ilet .Barrauer/ 3 buah -
25 +lem!enjepit +ain .+ocher-Backhaus/!0uk +lem 3 buah -
$unting engkung' Cjung Tajam .;et&enbaum/ .1)
m/
$unting engkung' Cjung Tumpul .;et&enbaum/ .1)
m/
+lem Arteri' 12 m' engkung 0engan $igi 1 F 2
.%alstea,-;osuito/
+lem Arteri' 12 m' engkung Tanpa $igi .%alstea,-
;osuito/+lem Arteri' 12 m' urus 0engan $igi 1 F 2.%alstea,-;osuito/
+lem Arteri' 12 m' urus Tanpa $igi 1 F 2 .%alstea,-
;osuito/
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
aik Rusak
!umla" Minimum
Peralatan
!umla" Alat Yang
Ada
26 +lep engatur ?ksigen 0engan %umi,ifer 3 buah -
2# 3 buah -+orentang' engkung' enjepit Alat teril'23 m
.heattle/
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
86/138
2) +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 3 buah -
2* Inkubator Ba8i 1 buah -
3( ampu eriksa 1 buah -31 ampu enter 1 buah -
32 ;anset AnakM 0engan 9elecro 1 buah -
33 ;anset 0easa 1 buah -
34 ;eja Instrumen' ;a8o Berstan,ar 1 buah -
35 ;eja Instrumen!Alat 1 buah -
36 "ebuli&er 1 buah -
3# inset Anatomis' 14'5 m 2 buah -
3) inset Anatomis' 1) m 2 buah -
3* inset Anatomis .Cntuk pecimen/ 2 buah -
4( inset Be,ah' 14'5 m 2 buah -
41 inset Be,ah' 1) m 2 buah -
42 @esusitator Cntuk 0easa 1 buah -
43 @esusitator =or Infant 1 buah -
44 elang ?ksigen 3 buah -
45 kalpel' Tangkai isau ?perasi 2 buah -
46 palk 1 buah -
4# ph8gmomanometer 2 buah -
4) tan,ar Infussesuai jumlah
-
tempat ti,ur
4* tan,ar Gaskom' Tunggal 1 buah -5( tan,ar Gaskom' $an,a 1 buah -
51 tetoskop Infant 1 buah -
52 tetoskop Anak 1 buah -
53 tetoskop 0easa 1 buah -
54 uction ump 1 buah -
55 on,e 0engan ;ata' 14'5 m 1 buah -
56 on,e engukur 0alam uka 1 buah -
5# Tabung ?ksigen 6 ;eterkubik 0an @egulator 1 buah -
5) Tabung ?ksigen 1 ;eterkubik 0an @egulator 1 buah -
5* Tabung!ungkup Cntuk @esusitasi 2 buah -
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
aik Rusak
!umla" Minimum
Peralatan
!umla" Alat Yang
Ada
6( Termometer Infant 1 buah -
61 Termometer 0easa 1 buah -
62 Tempat Ti,ur @aat Inap 5 sD, ) buah -
63 Tempat Ti,ur @aat Inap Cntuk Anak 2 buah -
64 T ik t + t 1 b h
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
87/138
64 Torniket +aret 1 buah -
65 Tromol +asa!+ain teril .125 F 12( ;m/ 1 buah -
66 Tromol +asa!+ain teril .15( F 15( ;m/ 1 buah -
6# Gaskom Bengkok 1 buah -
6) Gaskom ekung 1 buah -
6* Gaskom uci 1 buah -
#( Ging "ee,le 3 buah -
II. a"an #a$is Pakai
1 esuai kebutuhan -
2 Benang at $ut .15 m/ ! @ol ! +aset 1 roll -
3 0isposable 8ringe' 1 c 1 bo -
0isposable 8ringe' 3 c 1 bo -
4 0isposable 8ringe' 5 c 1 bo -
5 0isposable 8ringe' 1( c 1 bo -
6 1 bo -
# 1 bo -
) 1 bo -
* 1 bo -
1( +asa "on teril 1 bo -
11 +asa teril 1 bo -
12 +apas 1 bo -
13 ;asker 1 bo -
14 lester 1 bo -
15 arung Tangan ' "omor 6 < teril ,an "on teril 1 bo -
16 arung Tangan ' "omor # teril 0an "on teril 1 bo -
airan Antiseptik!Antimikroba .+lorheksi,in $lukonat
2-4:' Alkohol 6(-*(:/
Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran' enampangBulat
Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran' enampangegitiga
Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran' enampangBulat
Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran' enampangegitiga
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
aik Rusak
!umla" Minimum
Peralatan
!umla" Alat Yang
Ada
1# arung Tangan ' "omor # < teril 0an "on teril 1 bo -
III. Perlengkapan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
88/138
1 Bantal -
2 0orongan Cntuk Tabung ?ksigen 2 buah -
3 0uk Biasa' Besar .2#4 F 1)3 m/ 3 buah -
0uk Biasa' +ecil .*1 F 114 m/ 3 buah -
4 0uk Biasa' e,ang .*1 F *) m/ 3 buah -
5 3 buah -
6 0uk Bolong' +ecil 3 buah -
# 0uk Bolong' e,ang 3 buah -
) %an,uk Ba8i 3 buah -
* %an,uk +ecil .6( F 4( m/ 3 buah -
1( +ain enutup ;eja ;a8o 3 buah -
11 +asur -
12 +ursi @o,a 1 buah -
13 ap Cntuk ;an,i asien 1( buah -
14 ispot Anak 1 buah -
15 ispot 0easa 2 buah -
16 ispot =raktur!Immobilisasi 2 buah -
1# ispot ria!Crinal 1 buah -
1) erlak' Tebal unak .2(( F *( m/ 1( buah -1* arung Bantal 2( buah -
2( elimut 2( buah -
21 elimut Ba8i 15 buah -
22 ikat Tangan 5 buah -
23 prei 2( buah -
24 prei +ecil!teek aken 15 buah -
25 Tempat ampah Tertutup 0engan Injakan 4 buah -
I%. Meu$elair
1 +ursi 12 buah -
esuai EumlahTempat Ti,ur
0uk Bolong' Besar .2#4 F 1)3 m/ etak ubang 0iTengah .23 F 1(/
esuai Eumlah
Tempat Ti,ur
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
aik Rusak
!umla" Minimum
Peralatan
!umla" Alat Yang
Ada
2 emari +ecil untuk perlengkapan pasien -
3 emari eralatan 1 buah -
4 en8ekat @uangan # buah -
esuai Eumlah
Tempat Ti,ur
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
89/138
4 en8ekat @uangan # buah -
%. Pen&atatan dan Pelaporan
1 =ormulir @ujukan esuai +ebutuhan -
2 =ormulir ain esuai +ebutuhan esuai +ebutuhan -
3 Informe, onsent esuai +ebutuhan -
4 +ertas @esep esuai +ebutuhan -
5 @ekam ;e,is asien @aat Inap esuai +ebutuhan -
6 @egister asien @aat Inap esuai +ebutuhan -
# urat +eterangan akit esuai +ebutuhan -
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
90/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
91/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
92/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
93/138
Keterangan
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
94/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
Rawat Inap
Non Rawat Inap Rawa
aik Rusak aik
I S t St ili i
!umla" Minimum Peralatan
Puskesmas
!umla" Alat Yang
Ada Puskesmas
Non Rawat
Inap
Non
Rawat
Inap
Rawat
Inap
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
95/138
I. Set Sterilisasi
1 Autoclae 1 buah 1 buah -
2 3 buah 3 buah -
II. a"an #a$is Pakai
1 ;asker 1 Bo 1 Bo -
2 arutan +lorin ('5: -
3 arung Tangan @umah Tangga 0ari ateks 5 asang 5 asang -
III. Perlengkapan
1 Apron!elemek +aret 3 buah 3 buah -
2 0uk embungkus Alat 2( buah 2( buah -
3 mber lastik Cntuk ;eren,am Alat 3 buah 3 buah -
4 emari Alat Cntuk Alat Nang u,ah teril 1 buah 1 buah -
5 ikat embersih Alat 5 Buah 5 Buah -
6 Tempat ampah Tertutup 0engan Injakan 2 buah 2 buah -
I%. Meu$elair
1 +ursi +erja 2 buah 2 buah -
2 emari arsip 1 buah 1 buah -
3 ;eja Tulis < biro 1 buah 1 buah -
%. Pen&atatan * Pelaporan
1 -
+orentang' engkung' enjepit Alat teril' 23 m
.heattle/
esuai
+ebutuhan
esuai
+ebutuhan
=ormulir ,an urat +eterangan sesuai kebutuhanpela8anan 8ang ,iberikan
esuai+ebutuhan
esuai+ebutuhan
KeteranganInap
Rusak
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
96/138
PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
M. !ARIN'AN PELAYANAN PUSKESMAS
No. Nama Peralatan
Kondisi Saat Ini
aik Rusak
I. Set Puskesmas Keliling
1 Alat emasang IC0 1 set - -
!umla" Minimum
Peralatan
!umla" Alat Yang
Ada
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
97/138
1 Alat emasang IC0 1 set - -
2 Alat emasang' "orplant 1 set - -3 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 2 buah 1 1
4 Bein urus Besar 1 buah - -
5 Bein urus +ecil 1 buah - -
6 kskaator Berujung 0ua .Besar/ 1 buah - -
# kskaator Berujung 0ua .+ecil/ 1 buah - -
) 1 unit - -
* $unting Be,ah tan,ar' engkung 2buah - -
1( $unting embalut .ister/ 2buah - -
11 Irigator 0engan +onektor "ilon' urus 1buah - -
12 +aca ;ulut 0atar "oD4 1buah - -
13 +lem Arteri' urus .+ell8/ 2buah - -
14 +lem!emegang Earum Eahit' 1) cm .;a8o-%egar/ 2buah - -
15 +lem!enjepit orsio' 25 cm .chro,er/ 2 buah - -
16 - -
1# +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 1 buah - -
1) 1 unit - -
1* ;angkuk untuk arutan - -
2( ;angkuk untuk larutan .0appen glas/ 1 buah - -
21 ;eteran 1 buah - -
22 ;icrophone Tanpa +abel 1 unit - -
23 alu engukur @eflek 1 buah - -
24 1 unit - -
$enerator et mini ,engan ,a8a ?utput ;aksD (D)5
+9A!)5( Gatt' 9oltase A 22( 9!1 hase!0129!)D3A' +apasitas Tangki Bahan Bakar 4'5
+orentang' engkung' enjepit Alat teril' 23 cm.heattle/
0 rojector ,engan encaha8aan ;inimal 2(((
umen
emutar 90!090 ,an +araoke 8ang +ompatibel
,engan Berbagai ;e,ia
25 engukur anjang Ba8i ,an Tinggi Ba,an Anak 1 buah - -
26 engungkit Akar $igi .r8er 0istal/ 1 buah - -
2# engungkit Akar $igi .r8er ;esial/ 1 buah - -
2) enumpat lastis 1 buah - -
2* en ancet 1 buah - -
3( inset Anatomis' 14'5 cm 2 buah - -
31 inset Anatomis' 1) 2 buah - -
32 inset $igi 1 buah - -
33 ompa a8u,ara ! Breast ump 1 buah - -
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
98/138
33 ompa a8u,ara ! Breast ump 1 buah
34 caller ' Black +iri ,an +anan .T8pe %oe/ 1 buah - -
35 caller ' tan,ar' Bentuk Bulan abit .T8pe ickle/ 1 buah - -
36 1 buah - -
3# 1 buah - -
3) caller tan,ar' Bentuk Tombak .T8pe %oe/ 1 buah - -
3* emprit Cntuk Telinga ,an uka 1 buah - -
4( emprit' Air 1 buah - -41 emprit' $liserin 1 buah - -
42 ilin,er +orentang +ecil 1 buah 1 1
43 kalpel Tangkai isau ?perasi 1 buah - -
44 kalpel' ;ata isau Be,ah ."oD1(/ 1 buah - -
45 on,e Bengkok 1 buah - -
46 on,e lurus 1 buah - -
4# on,e Cterus! en,uga 1 buah - -
4) palk 1 buah - -
4* patula enga,uk emen $igi 1 buah - -
5( pekulum 9agina .ocor Bebek/ Besar 1 buah - -51 pekulum 9agina .ocor Bebek/ +ecil 1 buah - -
52 pekulum 9agina .ocor Bebek/ e,ang 1 buah - -
53 ph8gmomanometer ,easa 1 buah 1 1
54 ph8gmomanometer anak 1 buah - -
55 terilisator ortable 1 buah - -
56 tetoskop 0easa 1 buah 1 1
5# tetoskop Anak 1 buah - -
5) tetoskop Eanin 1 buah - -
5* tereo oun, 8stem 1 unit - -
6( u,ip i,ah ogam' anjang 12 cm 1 buah - -61 u,ip i,ah ogam' anjang 16'5 cm 1 buah - -
caller ' tan,ar' Bentuk angkul +anan .T8pehisel!;esial/
caller ' tan,ar' Bentuk angkul +iri .T8pehisel!0istal/
62 Tan,u ipat 1 buah 1 1
63 Tang encabut Akar $igi Atas Bentuk Ba8onet 1 buah - -
64 Tang encabut Akar $igi 0epan Atas 1 buah - -
65 Tang encabut Akar $igi eri ,an isa Akar Baah 1 buah - -
66 Tang encabut Akar $igi Terakhir Atas 1 buah - -
6# Tang encabut Akar $igi Terakhir Baah 1 buah - -
6) T b t $i i $ h At + 1 b h
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
99/138
6) Tang encabut $igi $eraham Atas +anan 1 buah - -
6* Tang encabut $igi $eraham Atas +iri 1 buah - -
#( Tang encabut $igi $eraham Besar Baah 1 buah - -
#1 Tang encabut $igi $eraham +ecil Atas 1 buah - -
#2 1 buah - -
#3 Tangkai untuk +aca ;ulut 1 buah - -
#4 Termometer Anak 1 buah - -
#5 Termometer 0easa 1 buah 1 1
#6 Timbangan Ba8i ! Timbangan 0acin 1 buah - -
## Timbangan 0easa 1 buah 1 1#) Torniket +aret 1 buah - -
#* Gaskom Bengkok 1 buah - -
)( Gaskom ekung 1 buah - -
II. a"an #a$is Pakai
1 Alkohol 1 buah 1 1
2 Benang ilk 1 buah - -
3 Beta,ine olution atau 0esinfektan lainn8a 1 buah - -
4 hromik atgut 1 buah - -
5 0isposible 8ringe 3cc 1( buah - -6 =olle8 +ateter 1 buah - -
# +ain Balut segitiga 1 buah - -
) +apas 1 buah 1 1
* +asa 1 buah 1 1
1( ;asker 1 buah 1 1
11 ;iing a, 1 buah - -
12 lester 1 buah 1 1
13 abun tangan atau antiseptik 1 buah - -
14 arung tangan 1 buah 1 1
15 emen glass ionomer 1 buah - -
III. Perlengkapan - -
Tang encabut $igi $eraham +ecil +ecil ,an TaringBaah
1 Botol ;ulut ebar 1 buah - -2 Botol ;ulut empit ,engan Tutup Clir 1 buah - -
3 elemek lastik ampu senter enggerus ?bat 1 buah - -
4 $elas engukur .16 ?&!5(( ml/ 1 buah - -
5 enjepit Tabung ,ari +a8u 1 buah - -
6 ompa a8u,ara untuk Asi 1 buah - -
# tan,ar Gaskom' Tunggal 1 buah 1 1
) Tempat Alkohol .0appen $las/ 1 buah - -
* 1 buahToples +apas ogam ,engan egas ,an Tutup .5( #5
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
100/138
* 1 buah - -
1( Toples +apas!+asa teril 1 buah - -
11 Gaskom uci 1 buah 1 1
I%. Meu$eulair
1 +ursi lipat 2 buah - -
2 ;eja lipat 1 buah - -
%. Pen&atatan dan Pelaporan
1 Buku register pela8anan esuai +ebutuhan - -
2 esuai +ebutuhan - -
3 esuai +ebutuhan - -
p p g g g p .
mm/
=ormulirnformed Consent
=ormulir urat +eterangan lain sesuai kebutuhan
pela8anan 8ang ,iberikan
3. Puskesmas Pem$antu
No. Nama Peralatan Kondisi Saat Ini
aik Rusak
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pem$antu
1 Aligator =orsceps D24# 2 buah - -
2 Baki ogam Tempat Alat teril Bertutup 2 buah 1 1
3 1 set - -
!umla" Minimum
Peralatan
!umla" Alat Yang
Ada
orong Telinga!pekulum Telinga D241'Ckuran +ecil'
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
101/138
3 1 set - -
4 0uk Bolong' e,ang 2 buah - -
5 mesis basin!"ierbeken besar 1 buah - -
6 $unting Be,ah tan,ar' urus 2 buah 1 1
# $unting Benang 2 buah 1 1
) $unting embalut' ister 1 buah 1 1
* +lem Arteri' urus .+ell8/ 2 buah - -
1( +lem!emegang Earum Eahit' 1) cm .;a8o-%egar/ 2 buah - -
11 +orentang' enjepit ponge .=oerster/ 2 buah - -
12 1 buah 1 113 ;eja Instrumen!Alat 1 buah 1 1
14 engukur tinggi ba,an 1 buah 1 1
15 engukur panjang ba,an 1 buah - -
16 inset Anatomis .Cntuk pecimen/ 2 buah 1 1
1# inset Anatomis' 14'5 cm 2 buah - -
1) inset Anatomis' 1) cm 2 buah - -
1* inset Ba8onet D245 2 buah - -
2( inset Be,ah 1) cm 2 buah - -
21 inset Be,ah' 14'5 cm 2 buah - -
22 ilin,er +orentang teril 2 buah - -23 kalpel' Tangkai isau ?perasi 2 buah - -
24 ph8gmomanometer ,easa 1 buah 1 1
25 tan,ar infus 1 buah 1 1
26 terilisator 1 buah - -
2# tetoskop 1 buah 1 1
2) u,ip i,ah' ogam' anjang 12 cm 1 buah - -
2* Tempat Ti,ur eriksa 0an erlengkapann8a 1 buah 1 1
3( Termometer 1 buah 1 1
31 Timbangan 0easa 1 buah 1 1
32 Timbangan Ba8i 1 buah 1 133 Torniket karet 1 buah - -
Besar' e,ang
ampu senter untuk periksa!pen light
34 Tromol +asa!+ain teril .125 12( mm/ 1 buah 1 1
II. Set Pemeriksaan Kese"atan I$u4
III. Set Pemeriksaan Kese"atan Anak4
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
102/138
I%. Set Pela/anan K4
%. Set Pemeriksaan La$oratorium Seder"ana
1 Alat pemeriksaan %b ?T 1 - -
2 Tes elup $lucoprotein Crin 1 - -
3 Tes elup h$ .tes kehamilan/ 1 - -
4 Tes $olongan 0arah 1 - -
5 +ulkas .pen8impan reagen' aksin ,an obat/ 1 - -
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
103/138
%I. a"an #a$is Pakai1 Benang ilk esuai kebutuhan - -
2 Beta,ine olution atau 0esinfektan lainn8a 1 botol - -
3 hromic atgut esuai kebutuhan - -
4 0isposable 8ringe' 1 cc esuai kebutuhan 9 9
5 0isposable 8ringe' 1( cc esuai kebutuhan 9 9
6 0isposable 8ringe' 3 cc esuai kebutuhan 9 9
# 0isposable 8ringe' 5 cc esuai kebutuhan 9 9
) esuai kebutuhan - -
* esuai kebutuhan - -
1( esuai kebutuhan - -
11 esuai kebutuhan - -
12 +ateter' +aret "omor 1( ."elaton/ esuai kebutuhan - -
13 +ateter' +aret "omor 14 ."elaton/ esuai kebutuhan - -
14 elilit +apas!otton Aplicator esuai kebutuhan - -
15 abun Tangan atau abun air Antiseptik 1 buah 1 1
16 arung Tangan esuai kebutuhan 9 9
Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran'enampangBulat
Earum Eahit' engkung' 1!2 ingkaran'enampangegitiga
Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran'enampangBulat
Earum Eahit' engkung' 3!) ingkaran'enampangegitiga
1# elang +aret untuk Anus esuai kebutuhan - -
1) emprit' $liserin esuai kebutuhan - -
1* kalpel' ;ata isau Be,ah ."omor 1(/ esuai kebutuhan - -
%II. Perlengkapan
1 %an,uk +ecil untuk ap Tangan 1 buah 1 1
2 +asur 1 buah 1 1
7/26/2019 Self Assasment Pkm Pekauman 2016
104/138
3 +otak en8impan Earum Bekas 1 buah 1 14 ispot 2 buah -