Post on 03-Dec-2015
description
BAB I
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan
penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan
mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan
menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok
tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.
Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.
B. KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :
1. Mekanisme ; berdasarkan adanya penetrasi duramater
a. Trauma tumpul ; - kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )
- kecepatan rendah ( jatuh/dipukul )
b. Trauma tembus ; luka tembus dan cidera tembus lainnya.
2. Keparahan cedera
a. Ringan ; GCS 14 – 15
b. Sedang ; GCS 9 - 13
c. Berat; GCS 3 – 8
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak
- Kranium : garis / lintang,
depresi / non depresi, terbuka / tertutup.
- Basis kranii : dengan / tanpa kebocoran
cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.
b. Lesi intrakranial
- Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.
- Difus : komosio ringan, komosio klasik,
cedera aksonal difus.
C. TANDA DAN GEJALA
Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :
1. Gangguan kesadaran
2. Konvulsi
3. Abnormalitas pupil
4. Defisit neurologis
5. Disfungsi sensorik – motorik
6. Kejang
7. Sakit kepala
8. Hipovolemik Syok.
9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara
dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat
10. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal
11. respon pupil negatif.
D. PATOFISIOLOGI
Trauma kepala
Cedera jaringan otak
Rusaknya sawar darah otak Vasodilatasi dan edema otak
Peningkatan TIK
Penurunan aliran darah otak
Peningkatan P CO2, PH Iskemi jaringan otak, Hipoksia
Sel mati
Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari
peningkatan intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan
cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi
serebral, meningitis dan cedera.
Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur
setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk
mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)
mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul
merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan
pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi
lebih lambat.
Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya
TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri
dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. Pada umumnya
kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak
sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga
timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan
akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran
darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan
PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut.
Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema
bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.
E. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak
dan bervariasi serta dapat tidak jelas.
1. Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda
peningkatan TIK)
2. Trias klasik :
Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah
Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
aptikus
Muntah, seringkali proyektil.
3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan
pernafasan menandakan dekompensasi otak dan kematian yang mengancam
4. Hipertermia
5. perubahan motorik dan sensorik
6. Perubahan bicara
7. Kejang
F. PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1. Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan
kan tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat
ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus
diintuasi.
2. Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri
O2 melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat
seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks.
3. Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra
abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan
darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum,
kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan
larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline) menimbulkan
eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.
4. Obati kejang
Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.
5. Menilai tingkat keparahan
a. Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)
Skor GCS 14 – 15
Tidak ada kehilangan kesadaran
Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
Tidak ada criteria cedera sedang – berat.
b. Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)
Skor GCS 9 – 13
Konkusi
Muntah
Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium,
otorea)
Kejang
c. Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)
Skor GCS 3 – 8 (koma)
Penurunan kesadaran secara progresif
Tanda neurologis fokal
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :
1. Riwayat trauma
Sebab trauma
Adanya kelainan neurologik
awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan
bicara
Derajat ketidak-sadaran ,
amnesia
Nyeri kepala, mual dan
muntah
2. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran cedera luar
yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga,
dan hematoperiorbital
Tanda-tanda neurologis
fokal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.
Reflek tendon
Sistem sensorik perlu
diperiksa, jika pasien sadar.
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium rutin
Foto kepala AP lateral
Foto servikal
CT Scan / MRI kepala
Arteriografi bila perlu.
Tabel GCS
Buka Mata (E) Respon Motorik (M) Respon verbal (V)
4 = Spontan
3 = dengan perintah
2 = dengan rangsang
nyeri
1 : Tidak ada respon
membuka mata
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir perintah
4 = menghindari nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada gerakan
5 = orientasi baik, sesuai
4 = disorientasi tempat
dan waktu
3 = bicara kacau,
mengerang
1 = tidak ada suara
BAB II
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
A. PENGKAJIAN
Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :
KEADAAN SPESIFIK SISTEM PENGKAJIAN DATA
1. Sistem integumen
Imobilisasi sekunder
terhadap cedera dan penurunan
kesadaran
Intubasi menyebabkan iritasi
membran mukosa
2. Sistem muskuloskeletal
Immobilitas
Deserebrasi/dekortikasi
menyebabkan sulit untuk positioning
3. Sistem Gastrointestinal
Pemberian kortikosteroid
resiko perdarahan Gastrointestinal.
Injury ileus paralitik
Konstipasi dapat terjadi
karena bed rest,NPO status, restriksi
cairan dan opioid untuk mengontrol
nyeri
Inkontinensia tingkat
kesadaran/penurunan status mental
Kaji
integritas kulit
Kaji
ROM
Kaji
kemungkinan adanya
deformitas
Kaji
suara abdomen dan distensi
abdomen.
Monitor
ing penurunan Hb
4. Sistem perkemihan
Restriksi cairan atau diuretic
perubahan urine out put
Inkontinensia urine akibat
penurunan kesadaran
5. Sistem metabolic
Klien mendapat cairan IV
dalam beberapa hasil sampai dengan
Gastrointestinal dapat digunakan
Konsultasi nutrisi dalam 24 –
48 jam pertama untuk TPN
6. system Syaraf
CKB tidak sadar dan
penurunan fungsi neurologis
Seluruh funsi tubuh di
support
Kontrol TIK
7. Sistem Respirasi
Obstruksi komplit/partial
mengurangi suplai oksigen otak
Pola nafas yang terganggu
hipoksia
Gangguan sistemik dari CKB
hipoksemia
Cedera kepala
menurunnya pusat respirasi dibatang
otak.
8. Sistem Kardiovaskuler
Klien dapat mengalami
disritmia, tachicardi atau bradicardi
Klien dapat mengalami
Catat
intake-out put
Kaji
keseimbangan cairan dan
elektrolit
Catat
BB
Hemato
krit
Nilai
elektrolit
Kaji
tanda neurologis
Kaji
tanda peningkatan TIK
Monitor
kadar konvulsan dalam darah
Kaji
fungsi respirasi : suara nafas,
pola nafas, RR
Kaji
nilai AGD
Rontge
hipotensi / hipertensi
Karena tidak sadar dan
imobil resiko trombosis vena
dalam.
Klien mengalami penurunan
ADH
Dapat terjadi kondisi spesifik
: DM, SIADH, ketidak-seimbangan
elektrolit, hiperglikemi nonketotik
hiperosmolar.
9. Respon Emosional dan Psikologis
CKB tidak sadar
Kleuarga butuh support
untuk melalui krisis.
n foto
Kultur
sputum
Saturasi
O2
Kaji
tanda vital
Monitor
cardiac disritmia
Kaji
trombosis vena dalam dikaki
EKG
Elektrol
it
Pembek
uan darah
Kadar
gula
Kadar
aceton
Osmola
litas
Kumpul
kan informasi tentang
keluarga dan kaji peran klien
dalam keluarga sebelum
terjadi CKB.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan
neurmuskuler
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler
3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake
tidak adekuat.
4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
6. Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengukuran
7. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus
menerus.
9. Kerusakan integritas jaringan (mukosa, kulit, kornea) berhubungan
dengan pergesekan secara mekanik.
Masalah Kolaborasi
1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
PK : Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Perawat akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi cedera kepala.
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK a. Pantau status neurologis teratur
dengan skala koma Glasgowb. Kaji perubahan tanda vital ;
1) Nadi : frekuensi lambat sampai 60 atau kurang atau frekuensi meningkat sampai 100 atau lebih.
2) Ketidakteraturan pernafasan : frekuensi melambat dengan pemanjangan periode apnea
3) Peningkatan TD atau pelebaran tekanan nadi..
c. Kaji respon pupil1) Periksa pupil dengan senter
untuk mengevaluasi ukuran, konfigurasi dan reaksi terhadap cahaya. Bandingkan kesamaan dan perbedan kedua pupil.
2) Evaluasi pergerakan mata untuk menentukan apakah berkonjugasi (bergerak bersamaan). Atau pergerakan mata abnormal.
3) Evaluasi kemampuan mata adduksi dan abduksi
d. Perhatikan hal berikut: :muntah
1. Pemantauan TIK merupakan indikator dari perfusi jaringan serebrala. Td
k ada respon berarti kerusakan otak
b. Perubahan tanda vital merupakan peningkatan TIK
c. Perubahan pada pupil menurunkan tekanan pada saraf optik
d. Akibat tahanan pada medula merangsang pusat muntah otak, merupakan peningkatan TIK
2. Kepala yang miring pada salah satu sisi akan menekan vena jugularis, sehingga menghambat aliran darah dan meningkatkan TIK
3. Hal-hal tersebut dapat meningkatkan TIK
sakit kepala (konstan, peningkatan intensitas, makin parah dengan gerakan atau mengedan)., perubahan yang jelas (contoh: Letargi, gelisah ,nafas kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi mental).
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30 jika tidak ada kontra indikasi. Hindari perubahan posisi yang ketat.
3. Hindari hal-hal berikuta. Massage carotisb. Fleksi leher/rotasi > 45’c. Rangsangan anal dengan jarid. Menahan nafase. Mengedan (valsava manuver),
fleksi ekstrem panggul dan lutut.4. Konsul dokter untuk mendapatkan
pelunak feses (jika perlu)5. Pertahankan lingkungan tenang,
sunyi dan redup, rencanakan aktivitas untuk menurunkan gangguan.
6. Kolaborasia. Batasi pemberian cairan sesuai
indikasib. Beri tambahan O2 sesuai
indikasic. Pantau AGDd. Beri obat sesuai indikasi ;
Diuretik, Steroid, Antikonvulsan, Klorpromasin, Analgetik,
4. Laksatif untuk menurunkan pasien mengejan (mengejan dapat meningkatkan TIK)
5. Untuk mengurangi stimulus pada pasien, meminimalkan rangsangan dan menurunkan TIK
6. a. Un
tuk mencegah udem cerebrib. Me
ningkatkan perfusi jaringan otak
c. Untuk mengetahui kadar O2 dalam darah
d. Untuk menurunkan udem cerebri
Sedatif, AntipiretikPola nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler.
Definisi;Status dimana pola nafa klien (inhalasi atau ekshalasi) tidak adekuat dalam pengisian atau pengosongan paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. x 24 jamKlien dapat mencapai:1. Status respirasi :
Ventilasi pergerakan udara kedalam dan keluar paru
2. Status tanda vital : RR, TD dalam rentang yang diharapkan
Kriteria :1. Kedalaman inspirasi
dan kemudahan bernafas
2. Ekspansi dada simetris
3. Suara nafas tambahan tidak ada
4. Nafas pendek tidak ada
1. Airway managementa. Awasi factor penyebabb. Awasi penggunaan otot
tambahan pernafasanc. Awasi tanda-tanda vital dan
suara nafas tambahand. Posisikan semifowler
dengan kepala lebih tinggi
2. Terapi oksigena. Kolaborasi pemberian
oksigenb. Pelihara oksigen aliran
rendahc. Laporkan perubahan
sensori, suara pernafasan, pola pernafasan, nilai AGD.
d. Informasikan pada pasien dan keluarga tehnik relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan.
3. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, suara nafas tambahan
4. Catat kemempuan klien untuk melindungi jalan nafas sendiri atau perlunya dilakukan suction.
5. Pantau AGD, X-ray ulang, beri O2 dan lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.
1.a. Mengetahui penyebab
untuk penanganan selanjutnya
b. Penggunaan otot pernafasan tambahan mengindikasikan pola nafas yang tidak efektif
c. Untuk mengetahui adanya perubahan polapernafasan
d. Posisi yang tepat untuk pemasukan dan pengeluaran oksigen
2. Untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen
3. Frekuensi dan irama pernafasan yang cepat dan tidak teratur dapat disebabkan posisi yang tidak tepat atau kurangnya pemenuhan kebutuhan oksigen
4. Untuk emastikan / menjaga kebersihan jalan nafas
5. untuk mencegah komplikasi selanjutnya
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler
Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik:- Dyspnea- Penurunan suara nafas- Kelainan suara nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……x 24 jam klien dapat mencapai Status respirasi :Jalan nafas pasien dengan kriteria1. Menunjukkan
batuk efektif dan suara nafas bersih
2. Bebas sianosis dan dyspnea
3. Setiap saat jalan nafas paten
1. Airway management :a. Buka jalan nafas dengan tehnik
Jaw Thrust sejauh memungkinkan
b. Posisikan klien pada posisi yang memungkinkan ventilasi maksimal
c. Lakukan suction dan anjurkan batuk untuk mengeluarkan secret
d. Ajarkan tehnik nafas dalam, lambat dan batuk efektif.
e. berikan bronkodilator bila dibutuhkan.
f. Monitor status oksigenasi dan respirasi.
2. Airway suctioning :a. Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioningb. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.c. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioningd. Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
1.a. Un
tuk mempermudah fungsi pernafasa
b. Membebaskan jalan nafas dari sekret
c. Untuk membantu mengeluarkan sekret
d. Merilekskan otot halus, menurunkan kongesti lokal, menurunkan spaqsme jalan nafas, mengi dan produksi mikus.
e. Kelembaban menurunka kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran dan dapat membantu menurunkan/ mencegah pembentukan mukosa tebal pada bronkus.
f. Membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/kemunduran proses penyakit dan komplikasi
2.a. Menghindari kesalahan dalam
memberikan tindakan.b. mengevaluasi keberhasilan
suctionc. Memberikan pengetahuan
untuk meningkatkan partisipasi.d. Menghindari kekurangan
oksigen saat suction dilakukan
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler
Definisi :Keterbatasan dalam kebebasn untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik:- Keterbatasan
dalam melakukan motorik kasar
- Keterbatasan ROM
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …kemampuan mobilitas optimal
Kriteria:1. Rom meningkat2. Kekuatan otot
meningkat3. Postur seimbang4. Dapat berpindah
1. Exercize therapy-joint mobility ;a. Pastikan keterbatasan sendi dan
efek dalam fungsib. Jelaskan pada klien dan keluarga
tentang “joint excercize”c. Lakukan ROM exercized. Lindungi klien dari trauma
selama exercizee. Bantu klien dalam posisi badan
optimal untuk pergerakan sendi aktif / pasif
2. Posisioning :a. Elevasikan kepala tempat tidur
jika memungkinkanb. sokong bagian-bagian tubuh
yang memerlukan c. pasang foot-board pada tempat
tidurd. gunakan tehnik log roll untuk
merubah posisi.
1.a. Mengidentifikasi
kemungkinan kerusakan secara fungsional mempengaruhi intervensi
b. Agar keluarga dapat mengerti tentang manfaat intervensi yang dilakukan
c. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi dan menurunkan terjadinya vena stasis
d. Mencegah komplikasi yang dapat terjadi
e. Proses penyambuhan sering menyertai trauma kepala dan pemulihan secara fisik penting dalam program pemulihan
2.a. Me
ningkatkan
sirkulasi/pertukaran O2b. Pe
nggunaan bantal, alas tidur dapat membantu mencegah terjadinya rotasi abnormal pada bokong
c. Menghindari foot-drop
d. Menghindari valsava manuver dan perubahan yang mendadak
Nyeri akut b.d agen injuri fisik: kerusakan jaringan
Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual maupun potensial kerusakan jaringan, atau menggambarkan adanya kerusakan: serangan mendadak, intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X24 jam klien dapat mengontrol nyeri dengan kriteria:1. Nyeri
berkurang (penurunan skala nyeri)
2. Klien tidak mengeluh nyeri
3. Tanda-tanda vital normal, stabil
1. Manajemen nyeri :a. Gunakan skala nyeri untuk
mengidentifikasi intensitas nyeri.b. Bersama klien, mengidentifikasi
posisi dan hal-hal yang dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan
c. Identifikasi pengalaman klien dalam mengurangi nyeri yang serupa dengan saat ini
d. Ajarkan tehnik mengurangi nyeri secara non farmakologis ; tehnik distraksi, Guided imagery
2. Medication administrationa. Berikan analgetik sesuai dengan
1. a. Membantu evaluasi
derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesik atau menyatakan adanya komplikasi
b. Perhatian perawat dapat mempengaruhi keinginan klien untuk melaporkan nyeri dan penggunaan analgesik.
c. Intensitas nyeri dan ketidaknyamanan dapat dikaji dan didokomentasikan dari laporan terbaru klien akan nyerinya.Untuk
dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
Batasan karakterisrik:- Laporan secara
verbbal atau non verbal
- Gangguan tidur- Tingkah laku
distraksi- Tingkah laku
ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, irritabel, nafas panjang)
program terapi, monitor tanda-tanda efek samping pemberian analgetik.
b. Bantu pasien dalam meminum obat.
c. Berikan obat menggunakan tehnik dan rute yang benar.
menambahkan data dalam merencanakan pengobatan nyeri, untuk mengetahui riwayat pengobatan.
d. Membantu klien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian.
2. a. Untuk
menghilangkan nyeri meningkatkan kenyamanan dan meningkatkan istirahat
b. Meningkatkan partisipasi klien
c. Mencegah terjadinya kesalahan dalam memberikan terapi.
Risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan
Definisi:Status dimana kondisi kulit individu beresiko untuk mengalami
Setelah dilakukan tindakan keperaawatan selama….x 24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Kriteria Hasil :1.Menunjukkan kondisi
kulit yang intak
11. Pressure management :a. Monitor kulit dari dari area
kemerahan. a. Monitor mobilitas dan aktifitas
klienb. Monitor daerah yang mengalami
penekananc. Perubahan posisi tiap 2 jam untuk
menghindari penekanan terus-
1. Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh
2. Mencegah terjadinya luka akibat penekanan pada klien yang beresiko tinggi mengalaminya.
kerusakan.
Batasan karakteristik: -
2. Tidak terjadi kerusakan pada kulit
menerus jika memungkinkan2. Pressure ulcer prevention:a. Inspeksi kulit pada bagian bony
prominenceb. Jaga agar linen tetap keringc. Gunakan pelembab bila kulit
kering
Resiko infeksi b.d prosedur infasif, imunosupresif
Definisi :Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Batasan karakteristik : -
Selama dilakukan tindakan keperawatan status infeksi tidak terjadiKriteria hasil :1.2.3.
infeksi lokal atau sitemik
1. Infection Controla. Lakukan teknik isolasi bila perlub. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakanc. Berikan higiene yang baikd. ajarkan pengunjung dan keluarga
cara mencuci tangan yang benare. tingkatkan nutrisi, cairan dan
istirahatf. Gunakan baju khusus
2. Infection Protectiona. Monitor tanda vital tiap 6 jamb. Monitor tanda infeksi lokal dan
sistemikc. Amati faktor yang
menuingkatkan infeksi3. Environmental managementa. Jaga kebersihan ruangan
dan tempat tidurb. Batasi pengunjung,
hindarkan klien dari kontak dengan penderita infeksius
1. Meminimalkan resiko terjadinya infeksi
2. Tanda-tanda infeksi dapat terdeteksi seawal mungkin
3. Unruk mencegah dan meminimalkan infeksi pad daerah luka
4. Lingkungan yang bersih dapat meminimalkan terjadinya infeksi
5. Meningkatkan pengetahuan dan meningkatkan partisipasi
4. Health Educationa. Jelaskan pada keluarga
tentang tanda infeksib. Jelaskan pada keluarga
tentang kondisi anak yang memungkinkan resiko terjadi infeksi
5. Medication Administrationa. Kolaborasi pemberian
antibiotik bila perluPantau efek terapi tersebut
Sindrom defisit self care b.d. kelemahan
Definisi:Gangguan kemampuan melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri
Batasan karakteristik:- ketidakmampuan untuk membersihkan badan atau bagian badan,
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama ……. Klien dapat melakukan self care: activities daily living (ADLs) dengan criteria hasil :4.
dan menunjukkan kulit yang bersih.
5.kemampuan perawatan diri yamg mandiri
1. Self care assistance (mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting)d. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.e. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
f. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
g. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
h. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
i. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
1.a. me
mbantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
b. mengidentifikasi kebutuhan yang diperlukan klien
c. Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan klien
d. Melakukan untuk diri sendiri akan meningkatkan harga diri. Kegagalan dapat menyebabkan putus asa dan depresi.
e. Meningkatkan kerjasama perkembangan kemandirian
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
j. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
klienf. Me
ningkatkan kemandirian dan harga diri klien.
g. Meningkatkan kemampuan dan kemandirian klien.Memberi bantuan sesuai dengan tingkat ketergantungan