Post on 14-Apr-2018
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
1/76
Welcome to
the meeting!
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
2/76
Profesionalisme dalam
Penggunaan ObatIwan Darmansjah
PUKO, Pusat Uji Klnik ObatFKUI
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
3/76
Professionalism
The standing practice, or methods of a
professional, as distinguished from
those of an amateur
A professional is a person who makes
a business of something that others dofor pleasure, such as singing
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
4/76
Krisis Profesionalisme ?
Para Profesional seyogyanya jugamenaruh kepentingan penderita di atas
diri-sendiri (Primacy of patient care).
Memberikan yang terbaik akan diikutioleh pendapatan keuangan yang
memadai.
Dasar-dasar ini telah dilanggar di seluruhdunia, Indonesia mengalami yang
tergolong sangat.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
5/76
Mercks Philosophy:Most Admired Company in US (Fortune)
We try never to forget that medicine is
for the people ....... not for the profits.
The profits follow, and if we haveremembered that, they have never
failed to appear. The better we have
remembered that, the larger they havebeen.
(George W Merck, ex CEO and son of companys founder)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
6/76
Issue Suatu Profesionalisme
Pasien Anda duduk didepan Anda, menunggu tindakanpengobatan apa yg akan Anda ambil. Kebanyakan tidak
mengerti sedikitpun mengenai obat. Anda perlu memberi
penjelasan tentang kemungkinan yg dapat dilakukan.
Apakah pada waktu itu Anda memikirkan ttg segala
kemungkinan yg dapat menjadi kendala, seperti
pemilihan obat yg berguna bagi penderita, membatasi yg
tidak diperlukan, dan berapa mampu pasien Anda untuk
membeli obat yg akan diresepkan? Misalnya, apakah
Anda menjelaskan bahwa flu merupakan infeksi virusdan tidak memerlukan antibiotik, bila ia memintanya
supaya cepat sembuh, apakah Anda memberinya atau
menjelaskan lebih luas mengenai bahaya resistensi?
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
7/76
New Medical Professionalism on the Web
Empati seperti ini termasuk dalam profesionalisme
seorang dokter.
Namun, memberlakukan profesionalisme dan berbuat
baik menimbulkan banyak kontroversi sendiri.
Walaupun penderita di-asuransi kendala finite pooled
resources akan tetap menjadi masalah seluruh dunia.
There is an increasing mismatch between the
legitimate needs of patients and the resources available
to them, whether those resources are determined by the
government or the insurance industry (or even out ofpocket payment in a poor country)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
8/76
Professionalism in drug use:
state of the art
ethical attitude
accountability
doing things right
seeking the truth
be credible elicit trust/satisfac-
tion in clients &
stakeholders
follow benchmark
minimizing errors
doing things with pride
openness &
introspection
rational prescribing research & publication
a great deal of honesty
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
9/76
Profesionalisme dlm
pemakaian obat
Lege artis dengan unsur:
Etika dan
Kejujuran dalam diri sendiri
Kerasionalan
Penyimpangan berat diluar standard profesi perlu
diresahkan.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
10/76
On Values & Honesty
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
11/76
VALUES
Universal vs Indonesian Rule of law
More accountable More responsible
More basic honesty
Peeping lesscommon
Impunity (pasti tidakakan dihukum, forgiving)
Less accountable Less responsible
Less honesty
Peeping verycommon
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
12/76
What is Basic Honesty?
If you want to commit something dishonest,
then it will become difficult to do it in an
environment of honest people around you. But if everybody in the class peeps, it will be
easy to justify yourself doing it, because
everybody is doing the same!
Basic honesty mengaktualkan hati nurani.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
13/76
Globalization and the open
market induces: Democracy
Deregulation
Progress Lots of improvement
Money seems to bethe only global driving
force. To get rich is
glorious !(Deng Xiaoping 1980s)
Destroy tradition,
old values, peace,
hierarchy, stability. Cutting corners,
less ethical and moral
behavior, and .dishonesty.
Metro-Mini syndrome
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
14/76
Globalization means:
To accept and adapt good universal
values in thinking and doing.
This interprets into: changes in beliefs,
behavior, opinions, and judgements.
Not only KKNvalues but some cultural
values too.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
15/76
Democracy Capitalism
Unleash Human Creativity
ETHICAL AND
MORAL STANDARDS
RULE OF LAW
Potentialand
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
16/76
Role Models
Langkanya role models menunjukkan
adanya krisis kejujuran.
Ketidakjujuran merupakan naluri dasar
yang dalam suatu masyarakat yang
maju perlu dibatasi (contained).
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
17/76
Misappropriation of Funds
Research funds are often (always?) deducted
by sponsors (ministries, and followed in
hierarchical way). This type of corruption would tend to justify
(erroneously) the actors to cover up for the
low salaries and government budget.
It takes the incentives away for doing good
research and is an dishonest act.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
18/76
On Rational Drug Use
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
19/76
PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
dipengaruhi oleh:
Pengaturan obat
Pendidikan
Pengaruh industri obat
Informasi / prescribing Information
Sistem pelayanan kesehatan Sosio-kultural
Semua berperan dlm pemakaian obat !
Formal
Non-formal
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
20/76
Pengobatan Rasional diserahkan
pasar?
DASAR : Konsep sehat, mengatur profesi kesehatanTANTANGAN: By their very presence, hospitals and
doctors induce demand for unnecessary procedures
PERAN OBAT:
PIL UNTUK SETIAP ILL ? BATAS KEMAMPUAN OBAT:
What drugs may really do, and what it can not do
RESEP DIPENGARUHI
DOKTER
INDUSTRI
PASIEN
SERAHKAN
PASAR ??
SISTEM (belum ada)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
21/76
Pendidikan dan kesehatan untuk
mengentaskan kemiskinan
mengentaskan kemiskinan
pendidikan kesehatan
Menghapus kemiskinan melalui kesehatan?
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
22/76
Rasional didefinisikan sebagai :
Menggunakan nalar sebagai pertimbangan
tertinggi untuk menentukan hal sepertipendapat, perbuatan, penilaian, dsb ;
bukan dgn perasaan subyektif
Rasionalitas pengobatan melalui: obyektif-ilmiah (terpilih)
subyektif (banyak bias)
pengobatan alternatif (evidence sedikit) cara-cara lain .............
Penyimpangan yg sangat diluar standard profesi
perlu diresahkan dlm ilmu pengobatan.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
23/76
Beyond Rationality
Conventional Medicine doesnt solve all problems,many issues remain unsolved.
We must have an open mind to accomodate lateral
thinking in non-conventional medicine.
Strong subjective findings must be researched. Complementary & Alternative medicines must be
proven by the RCT when claiming disease claims.
Research on it is needed to be able to differentiate
between what works and what does not. Above all, the public must be protected against fraud.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
24/76
On rational prescribing &
the globalization process
Bila seorang dokter diminta untuk menjelaskanmengapa memakai pengobatan tertentu ia
harus bisa menjelaskannya dengan terbuka.
Pengobatan, seperti keuangan, harusaccountable dan auditable.
Ilmu kedokteran merupakan ilmu yang
transparan.
Hal ini merupakan bagian dariprofesionalisme dalam proses
globalisasi dan reformasi.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
25/76
Treating a Patient
History: Listen to the patient, he tellsyou the diagnosis
Examination:How much is enough?
Diagnosis:Lots of guess work andgood judgement
Treatment:Know your drugs
Follow up: Check predictions whethertrue
Post mortem:Learning from mistakes
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
26/76
DIAGNOSIS
FALSE CORRECT INSECURE
FALSE
ASSUMPTION
+
IMAGINATION
DEFENSIVETHERAPY
IRRATIONALITY
+
ADVERSE REACTIONS INCREASED
CLINICAL ONLY
ORWITH DIAGNOSTIC AIDS
THROUGH SCIENTIFIC OR
SCIENTIFIC ARGUMENT
DRUG INDUSTRY FACILITATING
SCIENTIFIC IMAGINATION
PATIENTS PRESSURE
MORE DRUGS USEDTHAN NEEDED
DOCTOR :
PRIDE
PROFIT
IGNORANCE
*
*
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
27/76
Treat the most probable diagnosis
Multiple specialists treating one patient
creates polypharmacy.
There is little dialogue.
One coordinating physician should be
appointed, and use only the important
effective medicines.A patient is not a multi-organ being!
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
28/76
PLACEBO REACTIONS IN
Headache 62 % Diarrhea 58 %
Cold 45 %
Neurosis 34 %
Dysmenorrhea 24 % Hypertension 17 %
Sea sickness 58 %
Rheumatism 49 %
Cough 41 % Migraine 32 %
Angina Pectoris 18 %
Beecher : 35 % in average
(Geneesm. Bulletin, 23 Nov. 79)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
29/76
Perlukah pengobatan dg plasebo?
Ya, pasti, di luar RCT kita butuh jugapengobatan dg plasebo sekali-kali.
Sifat manusia membutuhkannya.
Klas obat ini disebut Quasi drug.
Namun, tidak boleh mahal harganya,
karena ini merupakan penipuan.
Tidak boleh obat yg ber-risiko/berbahaya.
Tidak bisa sengaja dipasarkan dg efficacy
claim tanpa bukti ilmiah.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
30/76
PRINSIP UMUM PENGGUNAAN AB
DIDASARKAN RASIO
1. TEMPAT INFEKSI
2. SPEKTRUM AB ( INDIKASI)
3. SIFAT FARMAKOKINETIK AB, dll
4. EFEKTIVITAS KLINIS / HASIL UJI KLINIS
5. PENGALAMAN KLINIS
6. KEAMANAN AB7. POTENSI TIMBULNYA RESISTENSI
8. BIAYA OBAT
9. MASKING EFFECT
MANFAAT
RISIKO
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
31/76
STRATEGI PEMILIHAN AB
AB dgn spektrum sesempit mungkin bila kumanpenyebab peka; kecuali bila kuman penyebab?
Penisilin G sebaiknya tidak diganti dgnampisilin.
Gunakan sebaiknya AB tunggal sebagai rutindgn dosis cukup.
Pilihlah AB yang dianjurkan dalam guidelines.
AB yg baik untuk infeksi berat tidak selalu baikuntuk yang ringan, misalnya:FLUOROQUINOLONE
AMINOGLIKOSIDA
SEFALOSPORIN G 3
LINKOMISIN
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
32/76
ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT
PENISILIN G
PENISILIN V
ERITROMISIN
SPIRAMISIN
ROKSITROMISIN
LINKOMISIN/ KLINDAMISIN KLARITROMISIN +
AZITROMISIN +
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
33/76
There is no such UNIVERSALantibiotic good for all
infections
The newest antibiotic is not
necessarily the betterantibiotic
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
34/76
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
35/76
BENEFIT- RISK of
PENICILLIN G INJECTION
Past practice:
1960s : All doctors in Indonesia inject PP for everycase of fever with / without infection.
Then 20.000 X 10 pat./day = 200.000 injections/day.
In 1 year : 300 (days) X 200.000 inj.= 60.000.000 inj
1 Anaphylactic Shock per 50.000 pat.
Then. There will be: 60.000.000/50.000 =1200 A.S. annually
Assume : 10 % fatality rate : then...120 Deaths annually
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
36/76
BENEFIT- RISK of
PENICILLIN G INJECTION (2)
Assume :
Now : with Evidence-based therapy
Estimated. 20.000 X 1 pat./week = 20.000 injections/wk.
In 1 year : 50 X 20.000 = 1.000.000 injections.
Then . 20 A.S. annually with ca. 2 fatal cases/year.
THIS IS MORE ACCEPTABLE !!
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
37/76
KAPAN MENGGUNAKAN AB PADA KEADAAN DEMAM ?
INDIKASI PASTI INDIKASI SAMAR TIDAK ADA INDIKASI
INFILTRAT
ABSES
ERISIPELAS
TONSILLITIS AKUT LAK.
PNEUMONIAOTITIS MEDIA AKUTA
U T I AKUT
LIMFADENITIS BAKT.
MENINGITIS
TBC AKTIFLEPTOSPIROSIS
TIFOID
SEPSIS
INFLUENZA MALARIA
CAMPAK HEPATITIS VIRUS
VARISELA MONONUKLEOSIS
PENY. VIRUS LAIN
(KOMPLIKASI)
PAROTITIS EPIDEMIKA
HERPES ZOSTER
F.U.O HODGKIN
KOLESISTITIS S.L.E.
APENDISITIS DEMAM OBAT
PROFILAKSIS
dsb....
DEHIDRASI
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
38/76
KASUS : The 1 million sariawan-cure
Laki sekitar 40 tahunKeluhan : Seriawan seminggu, tanpa keluhan lain
Berobat : Pemeriksaan laboratorium : Rp. 700.000
Obat dua macam danmakan VIT.C + jeruk banyak: 300.000
jumlah Rp. 1.000.000
Miskonsepsi :
Sariawan TIDAK disebabkan oleh kekurangan vit. C Defisiensi vit. C menimbulkan scurvy, sejenis seriawan yg hebat,
tidak saja di mulut tapi di kulit dan bersama tanda kekurangan gizi
dan perdarahan
Scurvy sekarang hampir tidak ada lagi
A bizarre prescription
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
39/76
A bizarre prescription
Mf caps. dtd No XXX
S/ 3 times a day 1 caps. after meals
Prednisone 7.5 mg
Actal tabl.
mf caps. N XX
3 times a day 1 caps. after meals
R/
Codein 10 mg
Doveri 100 mg
Ephedrine 15 mg
Aminophyllin 160 mgCTM 3 mg
Luminal 15 mg
R/
TWY (Dewasa) (04/08/98)
History : Batuk 8 bulan on and off
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
40/76
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
41/76
Pengaruh Informasi Buruk
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
42/76
Beberapa mis-informasi dalam MIMS
Adalat : Tablet biasa tidak untuk hipertensi
Furosemid : tablet biasa tidak untuk hipertensi
HCT : Dosis dianjurkan 50200 mg / hari ;
seharusnya 12.5 25 mg / hari
Chlortalidone : Untuk hipertensi dianjurkan sampai
100 mg/hari; seharusnya 12.5 25
mg/hari
Tranexamic acid: Tidak untuk setiap perdarahan,
hanya jika kekurangan fibrinogen
Codipront 30 mg : Kontraindikasi untuk semua
penderita asma , tidak hanya
untuk serangan akut
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
43/76
Zyloric : Kontraindikasi pada acute attack gout
Teofilin : Dosis terlalu besar Felodipin : Tidak disebut sediaan slow-released
Ciprofloxacin : Indikasi infeksi kulit & soft tissue serta
upper resp. tracttidak dibenarkan
Sefalosporin G1 : Kurang cocok untuk skin & soft tissue
dan G2 dan upper resp. tr.
Ampisilin : Kurang cocok untuk skin, soft tissue,
mulut , dan gigi Ampisilin- klavulanat : Tidak disebut untuk kuman
penghasil penisilinase
Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)
... dan masih banyak lagi ...
Melanggar Peraturan Pendaftaran Obat & Ketentuan Label
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
44/76
Functional Drug Classes
Drugs that always work(Obat yg selalu berkhasiat) e.g. gen. anesthetic, beta-blocker
Drugs that work most of the time(Obat yg hampir selalu efektif) theophylline, loop diuretic
Drugs that not always work( Obat yang tidak selalu berkhasiat ) antihistamine
Drugs that seldom work
(Obat yg kadang-kadang efektif) bromhexine, isoprinosine Drugs that never work carbazochrome, ATP,
(Obat yg tak berguna) obat tetes mata katarak ......dsb.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
45/76
Evidence-Based Medicine
Merupakan tuntutan baru dalam
profesionalisme pengobatan
seorang penderita
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
46/76
Evidence Based Medicine (EBM)
Menggunakan segala pertimbangan
bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang
diketahui hingga kini untuk menentukanpengobatan pada penderita yang
sedang kita hadapi.
Merupakan penjabaran yang lebih hilirdari istilah professionalism dan
pengobatan rasional.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
47/76
What is the level of evidence ?(TGA)
L1a.Randomized controlled trial (best evidence)
L1b. Meta-analysis (pros and cons)
L2. Retrospective analysis (case-control studies)
L2. Prospective follow-up (cohort studies)
Cross-sectional population (prevalence studies)
Previous reviews (position statements)
Clinical interventions (non-randomized)
Safety data(an important forgotten element !)
D S f t i i d f
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
48/76
Drug Safety in increased focus
around the world
Increasing number of drug withdrawalsbecause of harmful effects (recently: Prepulsid,Posicor, Hismanal, Rezulin, Lipobay, etc).
Scientific report on epidemic proportions ofserious ADRs in hospitalized patients.
(Lazarou, JAMA 1998)
Medical mistakes (45.000 deaths/annually)and medication errors (28%) are reported,
including under-utilization of proven drug
therapies. (US Institute of Medicine, 2001)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
49/76
ES obat kronis dapatdiperkirakan dari parameter
Chronicity Index
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
50/76
CHRONICITY INDEX is
a measure of chronic toxicity:
LD50 7
Endrin : = = CI = 7
LD50 1
(90 hari)
120
Deksametason : = 1714
0.07
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
51/76
Inhaled Steroids Can Cause Bone Loss in Young Asthmatic Women
Effects of Inhaled Glucocorticoids on Bone Density in Premenopausal Women,
by Elliot Israel, M.D., Taruna R., Banerjee, M.P.H., Garrett M. Fitzmaurice, Sc.D., Tania V. Kotlov,
M.S., Karen LaHive, M.D., and Meryl S. LeBoff, M.D.;
The New England Journal of Medicine, September 27, 2001.
Background
Here is the important background information that the authors give us:
-consensus reports recommend increased use of inhaled corticosteroids
(also referred to as glucocorticoids) for patients with asthma,
-it is known that oral corticosteroids accelerate bone loss, and thatfractures occur in 30 to 50% of patients on oral corticoids,
-it is not clear, however, whether inhaled corticosteroids accelerate boneloss.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
52/76
EBM sebenarnya merupakan cara yg
biasa dilakukan dalam proses penilaiansuatu obat baru yg akan dipasarkan.
Disini malah diperlukan juga penilaian
animal dan in vitro studies.
Perbedaannya:
* Penilaian obat pra-pemasaranmempertimbangkan seluruh masyarakat,
* EBM menimbang untuk satu pasien.
EBM i t f
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
53/76
EBM in terms of
Benefit-Risk Ratio
The seriousness of the problem to be treated
The efficacy of the drug you intend to use
The seriousness and frequency of possibleadverse effects
The efficacy ofotherdrugs which might be
used instead The safety ofotherdrugs which might be
used instead.
B i d kt bi ti
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
54/76
Bagaimana dokter bisa mengerti
EBM ?
Evidence perlu diterapkan pada penderita
dg segala penyakit/komplikasi-nya.
Evidence berubah menurut perkem-
bangan ilmu.
Perlu CME model baru untuk men-
sosialisasikan pengetahuan baru ini. Forum seminar biasa tidak lagi adekuat.
Pengobatan profesional membutuhkan
paradigma baru dalam CME.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
55/76
The Knowledge Filter
(H.H. Bauer, 1995)
Primary literature
How much is
incorrect?
Correction
of errors
Much of it is correct
(adapted)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
56/76
Untuk menunjang EBM, FDA telah
melakukan perubahan label indikasi
obat sewaktu ijin pemasaran melalui
undang-undang.
Misalnya:Indikasi antibiotik yang luas,
seperti untuk
upper respiratory tract infection,
terdiri dari banyak lokasi yang kuman
penyebab maupun antibiotiknya berbeda.
f
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
57/76
Respiratory Tract Infections(FDA Points to Consider doc.)
The terms of URTI and LRTI are being
refined by more specific infections:
5. Commun ity-acquired pneumon ia (CAP)6. Nosocomial pneumonia
7.Acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis
8. Secondary bacterial infections of acute bronchitis
9. Acute otitis media
10.Acute sinusitis
11. Streptococcal pharyngitis(More will be produced in response to industrys application of claims)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
58/76
Commun i ty acqu i red pneumon ia (1):(FDA Points to Consider doc.)
Differentiation ofCAP acc. to Label Claim:
Atypical pneumonia
Viral peumonia
Acute bacter ialpneumonia
Aspiration pneumonia
Ventilator-associated pneumonia Pneumonia in an immuno-compromised
and/or neutropenic host.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
59/76
Commun i ty acquired pneumon ia (2):(FDA Points to Consider doc.)
Differentiation made forbacterial
pneumonia:
Pediatric patients:
no sputum for culture
infants (3-24 mo) higher baseline value for fever
WBC count >15.000 usually assoc. with severe
infection.
Radiographic findings different, etc
Geriatric patients: ..
S tibilit f S i t l
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
60/76
Susceptibility of S.pneumoniae to commonly
used ABs, stratified by susceptibility to penicillin
Susceptibilityto indicated agent,
per penicillin MIC category
Agent
Amoxicillin ..
Doxycycline
Ery, Clari, Azi-
Clindamycin
TMP-SMZ .
Cefuroxime
Cefotaxime
Levo, Grepa, Trova-
Imipenem
Vancomycin ..
< 0.1 g/mL 0.1-1.0 g/mL > 2 g/mL
+++ +++ +
+++ + +/-
+++ + +/-
+++ ++ +
++ _ _
+++ + _
+++ +++ +
+++ +++ +++
+++ +++ _
+++ +++ +++
+++ : > 90%
++ : > 75%
+ : > 50%
+/- : > 40%
- : < 40%
B i d i ili G
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
61/76
Bagaimana dg penisilin G
untuk CAPtanpa penyulit?
Intravenous crystalline Pen G, 3 - 5 juta Unit,setiap 3 jam menghasilkan Cmax rata-rata
+ 20 45 g/ml*, yaitu10 22 kali> MIC
S. pneumoniae yg resisten, tapi tidak disebutdalam informasi tabel.
Rasio Cmax / MIC yang besar merupakan faktor
daya bunuh kuman ygampuh. CAPtanpa penyulit juga dianjurkan diobati di
rumah untuk menghindari nosocomial infection.
*Kucers & Bennett, 4th ed. 1987, pg 23
Lalu bagaimana dg evidence
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
62/76
Lalu, bagaimana dg evidence
pengobatan empirik yg tidak ada uji
klinik formal tetapi sangat berguna? Varisella: cukup mandi teratur.
Parotitis epidemika: cukup permen karet.
Dikloksasilin atau flukloksasilin untk staph.resisten, juga penisilin prokain tidak dipakai lagi.
Probenesid (dosis kecil) telah dilupakan untk
gout, walaupun 65% merupakan masalahekskresi asam urat (alopurinol lebih di-
indikasikan untk masalah pembentukan urat).
Yn 18 yrs with Grand Mal
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
63/76
Yn. 18 yrs with Grand Mal
for 14 years since 4 yrs old.
2-4 convulsions a day with coma now
and then, but now controlled. Evidence?
Anticonvulsant blood levels were:daily dose blood l. norm. range
(mcg/ml)
-Dilantin 400 mg 1.57 /10-20/-Luminal 200 mg 30.19 /15-40/
-Carbzepine 200 mg 1.97 /4-10/
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
64/76
Number Needed to Treat (NNT)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
65/76
Number Needed to Treat (NNT)
sebagai petunjuk statistik & klinis EBM
RCT, karena keterbatasannya sendiri, kadang-kadangtidak memberi petunjuk jelas akan manfaat suatu
pengobatan untk penderita yg akan diobati (EBM).
NNT mungkin dapat memberi pegangan yg lebih mudah
diartikan dalam keputusan memberi (obat) atau tidak. NNT= the number of patients who must be treated for a
given period to prevent a clinical outcome (e.g. stroke).
NNT= 100/absolute risk reduction.
Absolute risk reduction (stroke) =
Stroke Pla (20%) - Stroke Aktif (12%) = 0.20 - 0.12 = 0.08.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
66/76
NNT untuk mengobati hipertensi
mencegah strokeStroke in 5 yrs
Control
groupActive
groupHypertension
Mod. hypertension (diast. < 115 mm Hg)
Event rate (P)
Tot. N patients
Mild hypertension (diast. < 110 mm Hg)
Event rate (P)
Tot. N patients
0.20 0.12 0.40 0.08 13
16 778 16 898
0. 015 0.009 0.40 0.006 16715 165 15 238
RRR Absolute RR NNT
(PC - PA)/PC PC - PA 1/(PC - PA)
BMJ 1995;310:452-4
LIPID study: 9014 pats 6 1 yrs follow-up
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
67/76
LIPID study: 9014 pats, 6.1 yrs follow-up,
secondary prevention of fatal & non-fatal
myocardial infarction by pravastatin
Placebo PravastatinCHD death &MI non-fatal
15.9% 12.3%
RR (relative risk) 0.76 (0.68-0.85)
Absolute riskreduction
3.6%
Relative reduction 24%
Number Needed to Treat: Diperlukan mengobati 28 orang dgn
pravastatin selama 6 tahun untuk mencegah 1 event (koroner)
EBM menjembatani
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
68/76
EBM menjembatani
Ilmu Kedokteran dan Hukum
EBM mulai dibutuhkan juga oleh seorang
hakim menentukan apakah suatu
pengobatan tertentu sudah benar dalam
persidangan. Diperlukan ilmu di
belakang pertimbangan suatu testimoni
seorang saksi ahli. (JAMA Vol. 283 No.21, June 2000)
Juga, EBM menentukan harga sahampabrik obat dan diperlukan mass media
ekonomi.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
69/76
Namun, masih akan dijumpai
berbagai kendala, karena ilmu
pengobatan dan EBM sendiritidak sesederhana itu.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
70/76
New Pediatric Studies
will change current State of the Art Pediatric studies are rare, although FDA
had recommended since 1962.
There will be more pediatric clinical trials inthe future to support claim.
FDA Modernization Act (FDAMA 1993) and
the Pediatric Exclusivity Right Act (1998)will make the above an incentive for the
industry.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
71/76
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
72/76
Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :
1. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkanprinsip Primum non nocere
2. Gunakanlah pertama-tama obat yg palingestablished, dan kenalilah obat piihan ini untuksetiap indikasi.
3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui palingbaik efeknya
4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin
5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
73/76
(2) Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional :
6. Gunakanlah dosis efektif terkecil.
7. Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman,
tanpa mengurangi efektivitas.
8. Jangan memilih preparat terbaru, karena
barunya.
9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru
yang (lebih) baik.10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik
obat.Darmansjah (1979)
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
74/76
The Bottomline
Proper drug use should be promoted nationally.
Education on drugs and EBM must take a
different approach (vs education by coercive
marketing needs).
The cause of irrationalism is linked with a
perpetuating error in a larger (health) system.
Health and DrugUsePolicy must be established.
If the Health Department is failing, universities
and the profession should take initiative.
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
75/76
The Bottom of the Bottomline
Often, I feel basic education is far more
important than health care. If people
have knowledge, they are able tonaturally take care of themselves.
(Georg Petersen - Head WHO office, Jakarta - :
Expert battles Indonesian health ignorance,
Jakarta Post, December 30, 2001)
But,... who should bell the cat?
7/27/2019 Profesionalisme Dalam Penggunaan Obat
76/76
Email:
Website: http://www.iwandarmansjah.web.id
Terima Kasih !