Post on 15-Feb-2018
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. RAMIADJI, Sp.B.
Jabatan : Direktur RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MUH. SAMANHUDI ANWAR, SH.
Jabatan : Walikota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, 16 Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama MUH. SAMANHUDI ANWAR, SH. dr. RAMIADJI, Sp.B. Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19620530 198802 1 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat
Persentase indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang mencapai target
78%
Bed Occupancy Rate ( BOR )
Standar Nasional 60-85%
Nilai BOR
<60% = 75%
60%-85% = 100 %
>85% = 75 %
100%
Average Length of Stay (ALOS)
Standar Nasional 6-9 hari
Nilai ALOS
<6 hari = 75%
6-9 hari = 100%
>9 hari = 75%
100%
Turn Over Interval (TOI)
Standar Nasional 1-3 hari
Nilai TOI
<1 hari = 75%
1-3 hari = 100%
>3 hari = 75%
100%
Bed Turn Over (BTO)
Standar Nasional 40-50 kali
Nilai BTO
<40 kali = 75%
40-50 kali = 100%
>50 kali = 75%
100%
Net Death Rate (NDR)
Standar Nasional <25‰
<25‰
Gross Death Rate (GDR)
Standar Nasional <45‰
<45‰
NO PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN
1 Program Pembinaan Lingkungan Sosial (Kesehatan)
Rp. 3.000.000.000,- DBHCHT
2 Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru
Rp. 10.130.000.000,- DAK
3 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 80.000.000.000,- PAD BLUD
Blitar, 16 Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama MUH. SAMANHUDI ANWAR, SH. dr. RAMIADJI, Sp.B. Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda
NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19620530 198802 1 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. CHRISTINE HERAWATY
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : dr. RAMIADJI, Sp.B.
Jabatan : Direktur RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama dr. RAMIADJI, Sp.B. drg. CHRISTINE HERAWATY Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I NIP NIP. 19620530 198802 1 001. 19601124 198502 2NIP. 19601124 198502 2 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat
Bed Occupancy Rate ( BOR )
Standar Nasional 60-85%
Nilai BOR
<60% = 75%
60%-85% = 100 %
>85% = 75 %
100%
(60-85%)
Average Length of Stay (ALOS)
Standar Nasional 6-9 hari
Nilai ALOS
<6 hari = 75%
6-9 hari = 100%
>9 hari = 75%
100%
(6-9 hari)
Turn Over Interval (TOI)
Standar Nasional 1-3 hari
Nilai TOI
<1 hari = 75%
1-3 hari = 100%
>3 hari = 75%
100%
(1-3 hari)
Bed Turn Over (BTO)
Standar Nasional 40-50 kali
Nilai BTO
<40 kali = 75%
40-50 kali = 100%
>50 kali = 75%
100%
(40-50 kali)
Net Death Rate (NDR)
Standar Nasional <25‰
<25‰
Gross Death Rate (GDR)
Standar Nasional <45‰
<45‰
NO PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN
1
Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru
Rp. 10.130.000.000,-
DAK
2 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 29.689.251.690,- PAD BLUD
3 Program pembinaan lingkungan sosial (DBHCHT Kesehatan)
Rp. 3.000.000.000,- DBHCHT
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama dr. RAMIADJI, Sp.B. drg. CHRISTINE HERAWATY Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I NIP NIP. 19620530 198802 1 001. 19601124 198502 NIP. 19601124 198502 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wadir Umum dan Keuangan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : dr. RAMIADJI, Sp.B.
Jabatan : Direktur RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama dr. RAMIADJI, Sp.B. MURNI, SE Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I NIP. 19620530 198802 1 001 NIP. 19610611 198603 2 014
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat
Persentase indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang mencapai target
78%
NO PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 50.310.748.310,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama dr. RAMIADJI, Sp.B. MURNI, SE Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I NIP. 19620530 198802 1 001 NIP. 19610611 198603 2 014
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. CHRISTINE HERAWATY
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. CHRISTINE HERAWATY Pembina Tingkat I NIP. 19601124 198502 2 001
drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI Penata Tingkat I
NIP. 19750730 200501 2 008
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kinerja pelayanan berdasarkan standar pelayanan minimal (SPM)
Prosentase SPM Pelayanan Medik yang mencapai target
75 %
2 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan
Prosentase SPO Pelayanan Medik yang masih relevan di Instalasi
75 %
Prosentase ketersediaan sarana prasarana Pelayanan Medik di Instalasi sesuai kebutuhan
75 %
Prosentase ketersediaan SDM Pelayanan Medik sesuai kompetensi
90 %
No Program Anggaran Keterangan
1. Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 1.308.286.100,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. CHRISTINE HERAWATY Pembina Tingkat I NIP. 19601124 198502 2 001
drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI Penata Tingkat I
NIP. 19750730 200501 2 008
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. YETI ANAFARIDA
Jabatan : Kasi. Pengembangan Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI dr. YETI ANAFARIDA Penata Tingkat I Penata NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 19800615 201001 2 010
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat melalui penyediaan sarana dan prasarana rumah sakit.
1. Jumlah bahan perumusan kebijakan
operasional pelayanan medis
Perumusan kebijakan operasional pelayanan medis
2. Jumlah bahan perencanaan program dan kegiatan pelayanan medis
1 Dokumen
3. Jumlah bahan penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria pelayanan medis
Perumusan norma, standar, prosedur dan kriteria pelayanan medis
4. Jumlah bahan penyelenggaraan peningkatan mutu pelayanan medis
Usulan pengembangan layanan medis
5. Jumlah bahan pengembangan staf medis
Usulan pengembangan staf medis
6. Jumlah hasil pelaksanaan koordinasi dengan komite medik
Laporan hasil koordinasi dengan komite medik
7. Jumlah hasil koordinasi pemeriksaan jenazah
Laporan hasil pemeriksaan jenazah Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Forensik Rumah Sakit
8. Jumlah data perumusan kebijakan
operasional pengelolaan Sumber
Daya medis
Perumusan kebijakan operasional pelayanan medis
9. Jumlah bahan perencanaan kebutuhan peralatan medis, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana medis serta pendistribusian
RKA
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 1.308.286.100,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI dr. YETI ANAFARIDA Penata Tingkat I Penata NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 19800615 201001 2 010
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. INDAH SETYORINI
Jabatan : Kasi. Monev. Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI dr. INDAH SETYORINI Penata Tingkat I Penata NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 19820502 201001 2 008
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan
Jumlah data laporan sepuluh penyakit terbanyak sebagai bahan monitoring dan evaluasi pelayanan medis.
1 Dokumen
Pelaksanaan kegiatan rapat koordinasi (Rakor) Audit Maternal Perinatal (AMP) level 2 sebagai kegiatan monitoring dan evaluasi medis pelayanan maternal dan perinatal.
1 Dokumen
Pelaksanaan kegiatan rapat koordinasi (Rakor) Monthly Report sebagai kegiatan monitoring dan evaluasi pelayanan medis.
1 Dokumen
Jumlah surat ijin dan atau cuti dokter yang terverifikasi dalam rangka koordinasi kelancaran pelayanan medis.
1 Dokumen
Jumlah dokumen pemantauan terhadap adanya keluhan masyarakat/pelanggan atas pelayanan medis yang diterima dan tindak lanjutnya.
1 Dokumen
Jumlah data laporan inventarisasi alkes di IGD, IPI, Irja, Irna, IHD sebagai bahan monitoring dan evaluasi pendistribusian alkes.
1 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI dr. INDAH SETYORINI Penata Tingkat I Penata NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 19820502 201001 2 008
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns
Jabatan : Kabid. Penunjang Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. CHRISTINE HERAWATY
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. CHRISTINE HERAWATY YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns Pembina Tingkat I Penata Tingkat I NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19690414 199403 1 010
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui pelayanan penunjang medik
Program kerja dan kegiatan Tahunan bidang penunjang medik
100%
Standar Pelayanan Minimal Tahunan bidang penunjang medik
100%
Penyusunan jadwal dinas jaga bidang penunjang medik
100%
Rencana usulan pemenuhan kebutuhan Sumber Daya Manusia bidang penunjang medik
70%
Persentase kelengkapan alat yang terstandar
80%
No Program Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 27.525.095.590,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. CHRISTINE HERAWATY YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns Pembina Tingkat I Penata Tingkat I NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19690414 199403 1 010
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TUTUS FIBRI AJIMAS B, S.Kep.Ns
Jabatan : Kasi. Pengembangan Penunjang Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns TUTUS FIBRI AJIMAS B, S.Kep.Ns Penata Tingkat I Penata NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19810205 200501 1 008
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Peningkatan kualitas dan pemerataan jangkauan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan
Tersusunnya program kerja dan kegiatan bidang penunjang medis
6 Dokumen
Tersusunnya jadwal jaga bulanan di bidang penunjang medis
60 Dokumen
Terpenuhinya Sumber Daya Manusia di bidang penunjang medis sesuai Permenkes dan ABK
6 Orang
Tersusunnya sarana dan prasarana di bidang penunjang medis
6 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns TUTUS FIBRI AJIMAS B, S.Kep.Ns Penata Tingkat I Penata NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19810205 200501 1 008
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD IKWAN, SKM
Jabatan : Kasi. Monev. Penunjang Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns MUHAMMAD IKWAN, SKM Penata Tingkat I Penata Tingkat I NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19680104 198902 1 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Peningkatan kualitas dan pemerataan jangkauan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan
Jumlah dokumen bahan perumusan kebijakan operasional monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana penunjang medis
1 Dokumen
Jumlah dokumen kegiatan Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal Penunjang Medis
1 Dokumen
Jumlah dokumen evaluasi dan monitoring Sumber Daya Manusia Penunjang Medis
1 Dokumen
Jumlah dokumen Monitoring dan Evaluasi jadwal dinas pelayanan Penunjang Medis
1 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 27.525.095.590,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama YOHANNES KUSUMA P, S.Kep.Ns MUHAMMAD IKWAN, SKM Penata Tingkat I Penata Tingkat I NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19680104 198902 1 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes
Jabatan : Kabid. Keperawatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. CHRISTINE HERAWATY
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. CHRISTINE HERAWATY SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes Pembina Tingkat I Pembina NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19680310 199503 2 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan
Jumlah dokumen perumusan kebijakan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan
1 Dokumen
Jumlah Dokumen bahan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen perencanaan program dan kegiatan monitoring dan evaluasi keperawatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen pelaksanaan pemantauan dan pengawasan pelayanan keperawatan sesuai standar dan pedoman keperawatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen bahan penyelenggaraan peningkatan mutu asuhan keperawatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen pemantauan, monev pemberian asuhan keperawatan, pendokumentasian asuhan keperawatan dan perawatan jenazah
1 Dokumen
Jumlah dokumen evaluasi dan monitoring hasil kerja pelayanan keperawatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen pemantauan kegiatan Keperawatan berdasarkan Standar
1 Dokumen
Jumlah dokumen monev sumber daya keperawatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen monev hasil kerja pengelolaan sumber daya keperawatan
1 Dokumen
No Program Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 855.870.000,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama drg. CHRISTINE HERAWATY SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes Pembina Tingkat I Pembina NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19680310 199503 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOHAMAD JAELANI, S.Kep.Ns
Jabatan : Kasi. Pengembangan Keperawatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes MOHAMAD JAELANI, S.Kep.Ns Pembina Pembina NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 19690112 199003 1 005
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan
Merumuskan kebutuhan tenaga keperawatan rumah sakit
1 kali per tahun
Merumuskan Program Kerja Bidang Keperawatan 1 kali per tahun
Melakukan penataan tenaga keperawatan 2 kali per tahun
Melakukan supervisi keperawatan 12 kali per tahun
Melakukan timbang terima dengan Pengawas Keperawatan
15 kali per bulan
Melaksanakan rapat koordinasi Bidang Keperawatan 9 kali per tahun
Membuat/revisi SPO Keperawatan 3 kali per tahun
Mensosialisasikan SPO Keperawatan 3 kali per tahun
Merumuskan kebutuhan diklat keperawatan 1 kali per tahun
Merumuskan kebutuhan pengembangan pendidikan tenaga keperawatan
1 kali per tahun
Merumuskan kebutuhan peralatan keperawatan 2 kali per tahun
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 855.870.000,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes MOHAMAD JAELANI, S.Kep.Ns Pembina Pembina NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 19690112 199003 1 005
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI SUGIYANTI
Jabatan : Kasi. Monev. Keperawatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes SRI SUGIYANTI Pembina Penata Tingkat I NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 19630809 198303 2 008
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan
1.Jumlah data laporan bulanan sebagai bahan monitoring dan evaluasi keperawatan
13 Dok
2.Jumlah dokumen laporan pelayanan sesuai dg.standart pelayanan minimal ( SPM )
31 Dok
3.Jumlah dokumen data SDM tenaga keperawatan
Dokumen data tenaga
keperawatan
4.Jumlah dokumen data sarana dan prasarana keperawatan
31 Dok
5.Dokumen daftar dinas pengamat keperawatan
1 Dokumen
6.Jumlah dokumen tenaga keperawatan yang mengajukan ijin dan cuti
Dokumen surat ijin
7.Jumlah dokumen laporan tahuanan keperawatan
1Kali
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SRI RAHAYU, SKM.M.Mkes SRI SUGIYANTI Pembina Penata Tingkat I NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 19630809 198303 2 008
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : BICHERWIN DAMANIK, SH Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : MURNI, SE Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami. PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017........................
PIHAK KEDUA, Wadir Umum dan Keuangan
MURNI, SE Pembina Tingkat I
NIP. 19610611 198603 2 014
PIHAK PERTAMA, Kabag. Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan
Prosentase dokumen perencanaan program rumah sakit yang tersusun tepat waktu
80%
Prosentase dokumen kepegawaian kegiatan di rumah sakit yang tersusun tepat waktu
80%
Prosentase dokumen evaluasi dan pelaporan kegiatan di rumah sakit yang tersusun tepat waktu
80%
Prosentase SDM di rumah sakit yang mengikuti diklat sesuai dengan kompetensinya
80%
NO PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN
1. Program Peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 1.425.426.000,- BLUD
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Wadir Umum dan Keuangan
MURNI, SE Pembina Tingkat I
NIP. 19610611 198603 2 014
PIHAK PERTAMA, Kabag. Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi
pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dra. WAHYU WIDI ASTUTI
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BICHERWIN DAMANIK, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian
ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian
kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan
sanksi.
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PIHAK PERTAMA, Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dra. WAHYU WIDI ASTUTI Penata Tingkat I
NIP. 19690114 199803 2 001
PERJANJIAN KINERJA
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan
Jumlah dokumen model DK 441
Jumlah dokumen Kenaikan Pangkat
93
Jumlah dokumen kenaikan gaji berkala
150
Jumlah dokumen Pensiun 3
Jumlah dokumen pengajuan cuti 100
Jumlah dokumen penelitian 30
Jumlah dokumen PKL 2.000
Jumlah dokumen Magang 50
Jumlah dokumen tugas belajar 9
Jumlah dokumen ijin belajar 5
Jumlah dokumen penerimaan satya lencana
50
Jumlah dokumen pelatihan 200
Jumlah dokumen SKP 441
NO KEGIATAN ANGGARAN KETERANGAN
1. Fasilitasi Pendidikan dan latihan
Rp. ,- BLUD
2. Rekruitmen Pegawai Non PNS
Rp. ,- BLUD
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PIHAK PERTAMA, Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dra. WAHYU WIDI ASTUTI Penata Tingkat I
NIP. 19690114 199803 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
SUB BAGIAN EVALUASI DAN PELAPORAN BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi
pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ELLY NUR ISNAINIYAH, SE
Jabatan : Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BICHERWIN DAMANIK, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian
ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian
kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan
sanksi.
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PIHAK PERTAMA, Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
ELLY NUR ISNAINIYAH, SE Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
PERJANJIAN KINERJA
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan
Jumlah data laporan kegiatan pelayanan dan manajemen
32 Dokumen
Jumlah Dokumen data dasar Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3 Dokumen
Jumlah Laporan kinerja BLUD RSUD Mardi Waluyo
1 Dokumen
Jumlah dokumen laporan tahunan
1 Dokumen
Jumlah dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
6 Dokumen
Jumlah dokumen hasil tindak lanjut pemeriksaan
4 Dokumen
Jumlah dokumen rencana program subbag evapor
1 Dokumen
Jumlah dokumen penyusunan LAKIP, LKPJ, LPPD dan Evaluasi Kinerja
4 Dokumen
Jumlah pakaian dinas pegawai 625 Stel
NO KEGIATAN ANGGARAN KETERANGAN
1. Pengobatan PNS resiko tinggi
Rp. 75.036.000,- BLUD
2. Pengadaan pakaian dinas pegawai
Rp. 83.125.000,- BLUD
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PIHAK PERTAMA, Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
ELLY NUR ISNAINIYAH, SE Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
SUB BAGIAN PROGRAM BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi
pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RAHAYU ARIANI, S.KM. MM
Jabatan : Kepala Sub Bagian Program
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BICHERWIN DAMANIK, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian
ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian
kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan
sanksi.
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PIHAK PERTAMA, Kepala Sub Bagian Program
RAHAYU ARIANI, S.KM. MM Penata Tingkat I
NIP. 19640217 198903 2 004
PERJANJIAN KINERJA
SUB BAGIAN PROGRAM BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan
Jumlah dokumen Renstra 2016-2021
1 Dokumen
Jumlah dokumen review Renstra Tahun 2016
1 Dokumen
Jumlah dokumen Renja Rahun 2016
1 Dokumen
Jumlah dokumen Renja Perubahan 2016
1 Dokumen
Jumlah dokumen RKT manajemen RS Tahun Anggaran 2016
1 Dokumen
Jumlah Perjanjian Kinerja (PK) Tahun 2016 yang tersusun
24 Dokumen
Jumlah dokumen usulan unit kerja hasil musrenbang
1 Dokumen
Jumlah dokumen profil rumah sakit
1 Dokumen
NO KEGIATAN ANGGARAN KETERANGAN
1 Bimbingan teknis akreditasi
Rp. 620.654.400,- BLUD
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN DAMANIK, SH Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
PIHAK PERTAMA, Kepala Sub Bagian Program
RAHAYU ARIANI, S.KM. MM Penata Tingkat I
NIP. 19640217 198903 2 004
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RURIN HATMAWATI, SE
Jabatan : Kabag. Keuangan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
MURNI, SE RURIN HATMAWATI, SE Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19711122 199803 2 006
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya penyelenggaraan administrasi keuangan dan tercapainya Laporan pertanggungjawaban BLUD yang transparan dan akuntable
Prosentase realisasi belanja BLUD
80%
Prosentase ketepatan penyampaian laporan keuangan
80%
Jumlah dokumen laporan keuangan
100%
No Program Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 31.651.597.310,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
MURNI, SE RURIN HATMAWATI, SE Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19711122 199803 2 006
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPRIYO, SE
Jabatan : Kasubbag. Anggaran
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : RURIN HATMAWATI, SE
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
RURIN HATMAWATI, SE SUPRIYO, SE Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631004 198709 1 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya penyelenggaraan administrasi keuangan dalam proses penyusunan anggaran Rumah Sakit
1. Jumlah dokumen bahan perumusan kebijakan operasional keuangan
1 Dokumen
2. Jumlah dokumen bahan koordinasi dan pembinaan Anggaran
2 Dokumen
3. Jumlah dokumen penyusunan rencana anggaran pendapatan dan belanja serta perubahannya
4 Dokumen
4. Jumlah dokumen bahan koordinasi perencanaan dengan Bagian, Bidang, Unit dan Instalasi dalam melaksanakan penyiapan bahan dan penyusunan RKA/DPA maupun perubahannya
4 Dokumen
5. Jumlah dokumen bahan koordinasi dengan Bagian, Bidang, Unit dan Instalasi di lingkungan RSUD dalam hal penggalian dana
2 Dokumen
6. Jumlah dokumen monitoring dan evaluasi realisasi anggaran
4 Dokumen
7. Jumlah dokumen koordinasi dan kerja sama dalam pendayagunaan dan pengembangan dana
9 Dokumen
8. Jumlah dokumen data sebagai bahan evaluasi pelaksanaan anggaran
2 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
RURIN HATMAWATI, SE SUPRIYO, SE Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631004 198709 1 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : RURIN HATMAWATI, SE
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
RURIN HATMAWATI, SE Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631027 198603 2 018
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Meningkatnya penyelenggaraan penatausahaan keuangan baik penerimaan maupun pengeluaran BLUD
Jumlah dokumen analisis data dalam rangka
penyusunan perumusan kebijakan operasional di Bagian Perbendaharaan
2 Dokumen
Jumlah dokumen pengelolaan keuangan dengan Kepala Sub Bagian Akuntansi dan Sub Bagian Anggaran
4 Dokumen
Jumlah dokumen penyusunan dan pengawasan anggaran kas pendapatan dan belanja (cash budget)
1 Dokumen
Jumlah dokumen pembinaan ketatausahaan keuangan dan perbendaharaan
1 Dokumen
Jumlah dokumen gaji pegawai dan pemberian hak keuangan pegawai
2 Dokumen
Jumlah dokumen pengujian dan analisa Surat Perintah Membayar (SPM), Uang Persediaan (UP) Ganti Uang Persediaan (GU), Tambahan Uang Persediaan (TU) dan Langsung (LS)
1 Dokumen
Jumlah dokumen laporan bulanan realisasi anggaran belanja menurut rekening berdasarkan pengeluaran SPM
1 Dokumen
Jumlah dokumen hasil pendapatan dengan unit unit penghasil
1 Dokumen
Jumlah dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas, pendataan hasil kerja serta menyusun pelaporan kinerja program
1 Dokumen
Jumlah dokumen surat ketetapan retribusi daerah serta penyetorannya ke dalam kartu per jenis retribusi
-
Jumlah dokumen bukti-bukti penyetoran uang yang telah disetorkan pemegang kas
1 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 31.651.597.310,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
RURIN HATMAWATI, SE Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631027 198603 2 018
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI KUMALA ASRI, SE
Jabatan : Kasubbag. Akuntansi
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : RURIN HATMAWATI, SE
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
RURIN HATMAWATI, SE EVI KUMALA ASRI, SE Pembina Penata
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19760110 200604 2 006
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Melaksanakan penelitian, pemeriksaan realisasi anggaran dan laporan pertanggungjawaban keuangan Rumah Sakit
Jumlah dokumen laporan keuangan dan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen verifikasi terhadap pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan
1 Dokumen
Jumlah dokumen pembukuan pendapatan dan belanja rumah sakit berdasarkan proses akuntansi
1 Dokumen
Jumlah dokumen pelaksanaan penerimaan dan pengeluaran uang serta kaitannya dengan saldo kas BLUD
1 Dokumen
Jumlah dokumen SPM, STS dan Buku Kas Umum dan laporan-laporan sebagai bahan penyusunan laporan
1 Dokumen
Jumlah dokumen bahan dan melakukan rekonsilidasi (pencocokan) realisasi kegiatan secara berkala dengan BPKAD
1 Dokumen
Jumlah dokumen catatan hasil pemeriksaan atas pertanggungjawaban bendaharawan
1 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
RURIN HATMAWATI, SE EVI KUMALA ASRI, SE Pembina Penata
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19760110 200604 2 006
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns
Jabatan : Kabag. Umum dan Humas
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama MURNI, SE EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns Pembina Tingkat I Pembina NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19670312 199003 1 016
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan
Prosentase terselenggaranya rapat pimpinan
80%
Prosentase terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
80%
Prosentase peningkatan kualitas gedung dan bangunan di RS
80%
Prosentase penyelesaian penandatanganan kerjasama RS dengan pihak ketiga
80%
Prosentase terpenuhinya kebutuhan bahan rumah tangga RS
80%
Prosentase terpenuhinya kebutuhan logistik penunjang pelayanan
80%
Prosentase terpenuhinya bahan bakar minyak/gas/ pelumas alat operasional
80%
Prosentase terpenuhinya kebutuhan tabung gas/ tabung pemadam kebakaran
80%
Prosentase terpenuhinya kebutuhan cetakan rekam medik dan administrasi
80%
Prosentase pemeliharaan peralatan kantor
80%
Prosentase terselesaikannya pengaduan 80%
Prosentase terselenggaranya kegiatan PKRS melalui media
80%
No Program Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 12.233.725.000,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama MURNI, SE EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns Pembina Tingkat I Pembina NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19670312 199003 1 016
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KAIRUL ANAM
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns
Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Humas
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns KAIRUL ANAM Pembina Penata NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19660526 199212 1 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan
Jumlah dokumen data sebagai bahan perumusan kebijakan operasional di bidang administrasi umum
1 Dokumen
Jumlah dokumen data sebagai bahan koordinasi dan pembinaan administrasi umum
80%
Jumlah dokumen inventaris data kebutuhan di unit-unit sebagai dasar menyusun rencana kegiatan penyediaan kebutuhan administrasi
80%
Jumlah dokumen rencana program dan kegiatan Sub Bagian Umum dan Kearsipan
1 Dokumen
Jumlah dokumen surat-menyurat dan pendistribusiannya serta tata laksana kearsipan
80%
Jumlah dokumen penyelesaian administrasi
80%
Jumlah dokumen perpustakaan 1 Dokumen
Jumlah dokumen pelaporan kinerja di Sub Bagian Umum dan Kearsipan
1 Dokumen
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 7.681.335.050,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns KAIRUL ANAM Pembina Penata NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19660526 199212 1 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : JOKO PURNOMO, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns
Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Humas
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns JOKO PURNOMO, S.Sos Pembina Penata NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19761224 200501 1 006
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan
Jumlah dokumen data sebagai bahan perumusan kebijakan operasional di bidang kehumasan
1 Dokumen
Jumlah kegiatan kehumasan yang disusun dan diajukan
13 Kegiatan
Jumlah kegiatan publikasi, promosi atau pemasaran RSUD
3 bentuk media (media massa, produk cetak, maupun keikutsertaan event daerah)
Jumlah kegiatan yang diatur dengan keprotokoleran Rumah Sakit
5 Kegiatan
Prosentase tanggapan RS atas pengaduan langsung masyarakat
80%
Jumlah kuesioner yang terkumpul sebagai bahan kajian kepuasan pelanggan
350 Kuesioner
Jumlah survey yang dilaksanakan 4 Jenis survey
Jumlah tamu RSUD, wartawan, LSM, dan tamu lainnya yang diterima dengan baik
50 Orang
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 1.286.585.000,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns JOKO PURNOMO, S.Sos Pembina Penata NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19761224 200501 1 006
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : INDAH KUMALASARI, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns
Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Humas
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns INDAH KUMALASARI, SE Pembina Penata NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19740904 200801 2 009
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan
Jumlah dokumen bahan analisis sebagai bahan perumusan penyusunan kebijakan operasional di Sub Bagian Perlengkapan
1 kali
Jumlah dokumen data sebagai bahan koordinasi dan pembinaan Sub Bagian Perlengkapan
75%
Jumlah dokumen data sebagi bahan analisis dalam rangka penyusunan rencana program dan kegiatan Sub Bagian Perlengkapan
60-85%
Jumlah dokumen monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan di Sub Bagian Perlengkapan
2 kali
Jumlah dokumen data sebagai bahan dalam proses pengusulan penghapusan barang di rumah sakit
0
Jumlah dokumen data sebagai bahan penyusunan standarisasi harga barang/jasa
2 kali
Jumlah dokumen pelaporan daftar inventaris hasil pengadaan atau mutasi barang yang dilakukan oleh ruangan
<65‰
Jumlah dokumen laporan atas penyelenggaraan kegiatan Sub Bagian Perlengkapan
<85‰
No Kegiatan Anggaran Keterangan
1 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD
Rp. 3.265.804.950 ,- BLUD
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama EVA SETYO PURNOMO, S.Kep.Ns INDAH KUMALASARI, SE Pembina Penata NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19740904 200801 2 009
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NENIK SUSILOWATI
Jabatan : Staf Kasi. Pengembangan Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : dr. YETI ANAFARIDA
Jabatan : Kasi. Pengembangan Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. YETI ANAFARIDA NENIK SUSILOWATI Penata Pengatur
NIP. 19800615 201001 2 010 NIP. 19761101 200701 2 015
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat melalui penyediaan sarana dan prasarana rumah sakit.
Jumlah dokumen administrasi seksi pengembangan medis
1 Dokumen
Jumlah rapat yang terlaksana dengan baik dalam satu tahun
1 Dokumen
Jumlah arsip surat masuk dan surat keluar dalam satu tahun
1 Dokumen
Jumlah dokumen administrasi perencanaan
1 Dokumen
Jumlah bahan pengembangan staf medis
1 Dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. YETI ANAFARIDA NENIK SUSILOWATI Penata Pengatur
NIP. 19800615 201001 2 010 NIP. 19761101 200701 2 015
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TUTUT LATIFA, S.Si
Jabatan : Staf Kasi. Monev. Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : dr. INDAH SETYORINI
Jabatan : Kasi. Monev. Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. INDAH SETYORINI TUTUT LATIFA, S.Si Penata Penata Muda
NIP. 19820502 201001 2 008 NIP. 19840113 200903 2 003
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Meningkatnya mutu pelayanan medis melalui peningkatan kualitas dokumen monitoring dan evaluasi pelayanan medis.
Jumlah data laporan sepuluh
penyakit terbanyak sebagai bahan
monitoring dan evaluasi pelayanan
medis.
1 Dokumen
Jumlah dokumen pemantauan
terhadap adanya keluhan
masyarakat/pelanggan atas
pelayanan medis yang diterima dan
tindak lanjutnya.
1 Dokumen
Jumlah data laporan inventarisasi
alkes di IGD, IPI, Irja, Irna, IHD
sebagai bahan monitoring dan
evaluasi pendistribusian alkes.
1 Dokumen
Jumlah dokumen penyelenggaraan
pemeriksaan jenazah.
1 Dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. INDAH SETYORINI TUTUT LATIFA, S.Si Penata Penata Muda
NIP. 19820502 201001 2 008 NIP. 19840113 200903 2 003
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WIWIK ARIYATI
Jabatan : Staf Kasi. Monev. Penunjang Medis
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MUHAMMAD IKWAN, SKM
Jabatan : Kasi. Monev. Penunjang Medis
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama MUHAMMAD IKWAN, SKM WIWIK ARIYATI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19680104 198902 1 001 NIP. 19770915 200701 2 018
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menyiapkan bahan pemantauan dan penilaian pelaksanaan program bidang Penunjang Medis
Jumlah dokumen bahan pemantauan dan penilaian pelaksanaan program bidang Penunjang Medis dari Instalasi
12 dokumen
2. Menyusun laporan pengendalian, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan bidang penunjang Medis
Jumlah dokumen dari Instalasi
12 dokumen
Laporan tepat waktu 12 dokumen
3. Pelaksana tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan
Jumlah arsip yang dimasukkan di buku agenda surat masuk
170 dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama MUHAMMAD IKWAN, SKM WIWIK ARIYATI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19680104 198902 1 001 NIP. 19770915 200701 2 018
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SANDRA PERMANASARI, SE
Jabatan : Pengadministrasi Keperawatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MOHAMAD JAELANI, S.Kep.Ns
Jabatan : Kasi. Pengembangan Keperawatan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
MOHAMAD JAELANI, S.Kep.Ns SANDRA PERMANASARI, SE Pembina Penata Muda
NIP. 19690112 199003 1 005 NIP. 19700915 200604 2 010
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Mengumpulkan dan
mendokumentasikan data tenaga
keperawatan
Jumlah arsip data tenaga
keperawatan yang update (mengikuti
perkembangan kondisi tenaga
keperawatan)
98 berkas
2. Menyiapkan rapat koordinasi
bidang keperawatan
Jumlah undangan, daftar hadir dan
notulen rapat setiap bulan
98 berkas
3. Memproses dan
mendokumentasikan administrasi
tenaga perawat/bidan magang
Jumlah kontrak magang sesuai
dengan tenaga perawat/bidan yang
mengajukan magang
48 berkas
4. Memproses dan
mendokumentasikan administrasi
pelaksanaan mahasiswa praktik
Jumlah dokumen surat sesuai dengan
permintaan dari institusi/stikes
92 berkas
5. Mengumpulkan dan
mendokumentasikan usulan
kebutuhan diklat keperawatan
Jumlah dokumen usulan kebutuhan
diklat keperawatan dari masing-
masing ruangan/instalasi
100 berkas
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
MOHAMAD JAELANI, S.Kep.Ns SANDRA PERMANASARI, SE Pembina Penata Muda
NIP. 19690112 199003 1 005 NIP. 19700915 200604 2 010
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BAMBANG EKO PRIYONO
Jabatan : Staf Kasi. Monev. Keperawatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SRI SUGIYANTI
Jabatan : Kasi. Monev. Keperawatan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SRI SUGIYANTI BAMBANG EKO PRIYONO Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19630809 198303 2 008 NIP. 19760609 200604 1 004
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Meningkatnya kualitas pelayanan
kesehatan kepada masyarakat
melalui penyelenggaraan pelayanan
keperawatan
Jumlah data laporan bulanan
sebagai bahan monitoring dan
evaluasi keperawatan
156 dokumen
Jumlah dokumen laporan pelayanan
sesuai dg.standart pelayanan
minimal (SPM)
703 dokumen
Jumlah dokumen data SDM tenaga
keperawatan
203 orang
Jumlah dokumen data sarana dan
prasarana keperawatan
156 dokumen
Dokumen daftar dinas pengamat
keperawatan
156 dokumen
Jumlah dokumen tenaga keperawatan yang mengajukan ijin dan cuti
233 orang
Jumlah dokumen laporan tahunan
keperawatan
1 dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SRI SUGIYANTI BAMBANG EKO PRIYONO Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19630809 198303 2 008 NIP. 19760609 200604 1 004
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : WIJI ASTUTIK Jabatan : Pengelola Pembinaan Dan Disiplin Pegawai Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : Dra. WAHYU WIDI ASTUTI
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami. PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017........................
PIHAK KEDUA, Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dra. WAHYU WIDI ASTUTI Penata Tingkat I
NIP. 19690114 199803 2 001
PIHAK PERTAMA, Staf Bagian Program dan Kepegawaian
WIJI ASTUTIK Pengatur
NIP. 19750827 200701 2 011
PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Penyusunan laporan kehadiran pegawai
Jumlah laporan kehadiran pegawai setiap bulan
12 Dokumen
2. Penyusunan laporan ijin cuti pegawai
Jumlah laporan ijin cuti pegawai setiap tahun
100 Dokumen
3. Penyusunan laporan penilaian kinerja pegawai
Jumlah laporan penilaian kinerja pegawai setiap tahun
453 Dokumen
4 Penyusunan administrasi pembinaan pegawai
Jumlah laporan pembinaan pegawai setiap tahun
1 Dokumen
NO KINERJA ANGGARAN KETERANGAN
1. -
- -
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dra. WAHYU WIDI ASTUTI Penata Tingkat I
NIP. 19690114 199803 2 001
PIHAK PERTAMA, Staf Bagian Program dan Kepegawaian
WIJI ASTUTIK Pengatur
NIP. 19750827 200701 2 011
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ARUM SUPROBO Jabatan : Pengelola Kesejahteraan Pegawai Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : Dra. WAHYU WIDI ASTUTI
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami. PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017........................
PIHAK KEDUA, Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dra. WAHYU WIDI ASTUTI Penata Tingkat I
NIP. 19690114 199803 2 001
PIHAK PERTAMA, Staf Bagian Program dan Kepegawaian
ARUM SUPROBO Pengatur
NIP. 19710916 200604 2 014
PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4) 1. Penyusunan administrasi pensiun
pegawai Jumlah administrasi pensiun pegawai setiap tahun
4 Dokumen
2. Penyusunan usulan kenaikan gaji berkala pegawai
Jumlah usulan kenaikan gaji berkala pegawai setiap tahun
150 Dokumen
3. Penyusunan usulan kartu pegawai, karis / karsu, BPJS, taspen, KPE dan NPWP bagi pegawai yang belum memiliki
Jumlah usulan kartu pegawai, karis / karsu, BPJS, taspen, KPE dan NPWP bagi pegawai yang belum memiliki setiap tahun
30 Dokumen
4 Penyusunan permohonan ijin perkawainan dan perceraian pegawai
Jumlah administrasi ijin perkawainan dan perceraian pegawai setiap tahun
5 Dokumen
5 Penyusunan administrasi LP2P dan LHKPN
Jumlah usulan LP2P dan LHKPN setiap tahun
350 Dokumen
NO KINERJA ANGGARAN KETERANGAN
1. -
- -
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dra. WAHYU WIDI ASTUTI Penata Tingkat I
NIP. 19690114 199803 2 001
PIHAK PERTAMA, Staf Bagian Program dan Kepegawaian
ARUM SUPROBO Pengatur
NIP. 19710916 200604 2 014
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : BUDI BOWO LEKSONO Jabatan : Staf Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : ELLY NUR ISNAINIYAH, SE
Jabatan : Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kiner ja tersebut menjadi tanggung jawab kami. PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017........................
PIHAK KEDUA, Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
ELLY NUR ISNAINIYAH, SE Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
PIHAK PERTAMA, Staf Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
BUDI BOWO LEKSONO Pengatur
NIP. 19730527 200701 1 011
PERJANJIAN KINERJA
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Terlaksananya Penyusunan Draft kegiatan evaluasi dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
Mengumpulkan dan mengetik data laporan kegiatan pelayanan dan manajemen
Akumulasi
32 Dokumen
Mengumpulkan dan Mengetik Data Dasar Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Akumulasi 3 Dokumen
Mengumpulkan data dan mengetik Laporan kinerja BLUD RSUD Mardi Waluyo
Akumulasi 1 Dokumen
Mencari Data dan mengetik Laporan Tahunan
Akumulasi 1 Dokumen
Mengumpulkan Data dan Mengetik Standar Operasional Prosedur (SOP)
Akumulasi
6 Dokumen
Mengetik menjadi draft Hasil Tindak Lanjut Pemeriksaan
Akumulasi
4 Dokumen
Mengetik menjadi draft Rencana Program Subabg Evaluasi Pelaporan
Akumulasi
1 Dokumen
Mengetik menjadi draft Dokumen Penyusunan LAKIP,LKPJ,LPPD dan Evaluasi Kinerja
Akumulasi
4 Dokumen
Mendata dan mengetik Jumlah Pakaian Dinas Pegawai
Akumulasi
625 Stel
NO KINERJA ANGGARAN KETERANGAN
1. -
- -
Blitar, Januari 2017
PIHAK KEDUA, Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
ELLY NUR ISNAINIYAH, SE Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
PIHAK PERTAMA, Staf Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
BUDI BOWO LEKSONO Pengatur
NIP. 19730527 200701 1 011
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUFITA HENIATI, S.Sos
Jabatan : Memfasilitasi Koordinasi dan Kerjasama dalam Pendayagunaan dan Pengembangan Dana untuk Mengolah Berkas dan Memproses Data Klaim
Pengolah dan Pemroses Data Klaim
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SUPRIYO, SE
Jabatan : Kasubbag. Anggaran
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SUPRIYO, SE YUFITA HENIATI, S.Sos Penata Tingkat I Penata Muda NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19750826 200701 2 013
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Mencukupi kelengkapan berkas
pengajuan klaim (BPJS)
Jumlah kekurangan berkas tercukupi 8400 berkas
2. Menyampaikan tagihan dan berkas
klaim kepada pihak ketiga dan
meminta bukti penerimaanya
Jumlah berkas klaim beserta tagihan 108.000 berkas
3. Menginventarisasi berkas tagihan klaim Jumlah berkas klaim beserta tagihan 108.000 berkas
4. Mengumpulkan berkas klaim rawat
jalan dan rawat Inap
Jumlah berkas kalim rawat jalan dan
rawat inap yang terkumpul
108.000 berkas
5. Memilah dan menata data berkas
klaim rawat jalan dan rawat inap
sesuai ketentuan klaim untuk
pengentrian data
Memilah dan menata jumlah berkas
klaim dalam 1 bulan pelayanan
108.000 berkas
6. Mencukupi kelengkapan klaim tagihan
yang akan diajukan ke pihak III
Mencukupi jumlah berkas tagihan yang
akan di ajukan ke pihak ke III
48 berkas
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SUPRIYO, SE YUFITA HENIATI, S.Sos Penata Tingkat I Penata Muda NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19750826 200701 2 013
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI RAHAYU
Jabatan : Memfasilitasi Koordinasi dan Kerjasama dalam Pendayagunaan dan Pengembangan Dana untuk Mengolah Berkas dan Memproses Data Klaim
Pengolah dan Pemroses Data Klaim
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SUPRIYO, SE
Jabatan : Kasubbag. Anggaran
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SUPRIYO, SE SRI RAHAYU Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19751109 200701 2 015
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Mencukupi kelengkapan berkas
pengajuan klaim (BPJS)
Jumlah kekurangan berkas tercukupi 8400 berkas
2. Menyampaikan tagihan dan berkas
klaim kepada pihak ketiga dan
meminta bukti penerimaanya
Jumlah berkas klaim beserta tagihan 108.000 berkas
3. Menginventarisasi berkas tagihan klaim Jumlah berkas klaim beserta tagihan 108.000 berkas
4. Mengumpulkan berkas klaim rawat
jalan dan rawat Inap
Jumlah berkas kalim rawat jalan dan
rawat inap yang terkumpul
108.000 berkas
5. Memilah dan menata data berkas
klaim rawat jalan dan rawat inap
sesuai ketentuan klaim untuk
pengentrian data
Memilah dan menata jumlah berkas
klaim dalam 1 bulan pelayanan
108.000 berkas
6. Mencukupi kelengkapan klaim tagihan
yang akan diajukan ke pihak III
Mencukupi jumlah berkas tagihan yang
akan di ajukan ke pihak ke III
48 berkas
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama SUPRIYO, SE SRI RAHAYU Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19751109 200701 2 015
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVA KARTIKASARI, SE
Jabatan : Penganalisa Data dan Penyusun Laporan Keuangan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : EVI KUMALA ASRI, SE
Jabatan : Kasubbag. Akuntansi
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
EVI KUMALA ASRI, SE EVA KARTIKASARI, SE Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19760110 200604 2 006 NIP. 19830906 201001 2 009
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan laporan keuangan bulanan atas pertanggungjawaban pelaksanaan APBD serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD
% Laporan Keuangan Bulanan tepat waktu
12 laporan
2. Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan laporan keuangan Triwulanan berupa Laporan Operasional, Laporan realisasi Anggaran, dan Laporan Arus Kas serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD
% Laporan Keuangan Triwulanan tepat waktu
12 laporan
3. Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan Laporan Keuangan semesteran berupa Neraca, Laporan Operasional, Laporan Arus kas, Laporan Realisasi Anggaran serta mendokumentasikannya dan menyampikannya kepada PPKD
% Laporan Keuangan Semesteran tepat waktu
8 laporan
4. Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan Laporan Keuangan Tahunan berupa Neraca, Laporan Operasional, L:aporan Arus Kas, Laporan Realisasi Anggaran, dan CALK(Catatan atas Laporan Keuangan) serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD
% Laporan Keuangan Tahunan tepat waktu
5 laporan
5 Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan Laporan Pengesahan Pendapatan dan Biaya oleh PPKD (setiap Triwulan) dilampiri Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) Pendapatan dan Biaya BLUD dari Pemimpin BLUD serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD
% Laporan Pengesahan Pendapatan dan Biaya oleh PPKD serta Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) Pendapatan dan Biaya BLUD dari Pemimpin BLUD tepat waktu
16 laporan
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
EVI KUMALA ASRI, SE EVA KARTIKASARI, SE Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19760110 200604 2 006 NIP. 19830906 201001 2 009
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DIDIK TRI CAHYONO, A.Md
Jabatan : Pemroses Administrasi Pengeluaran (Belanja)
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos DIDIK TRI CAHYONO, A.Md Penata Tingkat I Pengatur Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19810209 201001 1 005
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menatausahakan pengeluaran dan melakukan pembayaran melalui penerbitan SPM dan SP2D
Jumlah SPM dan SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran
1000 SPM dan SP2D
2. Menghimpun seluruh tanda bukti pengeluaran atas dasar SP2D serta dokumen-dokumen lainnya yang terkait dengan pembayaran untuk pelaksanaan APBD atas beban pengeluaran sesuai dengan DPA/DPPA secara tertib dan teratur.
Jumlah SPM, SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran
1000 SPM dan SP2D
3. Membuat laporan pertanggungjawaban penatausahaan pengeluaran (belanja)
Jumlah Laporan Pertanggungjawaban Belanja dalam satu tahun anggaran
12 Laporan
4. Melakukan pemungutan, pemotongan, dan penyetoran pajak-pajak atas transaksi yang dibayar.
Jumlah Surat Setoran Pajak dalam satu tahun anggaran
1000 SSP
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos DIDIK TRI CAHYONO, A.Md Penata Tingkat I Pengatur Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19810209 201001 1 005
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI AMBARWATI
Jabatan : Pemroses Administrasi Pengeluaran (Belanja)
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos SRI AMBARWATI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19731214 200701 2 010
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menatausahakan pengeluaran dan melakukan pembayaran melalui penerbitan SPM dan SP2D
Jumlah SPM dan SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran
1000 SPM dan SP2D
2. Menghimpun seluruh tanda bukti pengeluaran atas dasar SP2D serta dokumen-dokumen lainnya yang terkait dengan pembayaran untuk pelaksanaan APBD atas beban pengeluaran sesuai dengan DPA/DPPA secara tertib dan teratur.
Jumlah SPM, SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran
1000 SPM dan SP2D
3. Membuat laporan pertanggungjawaban penatausahaan pengeluaran (belanja)
Jumlah Laporan Pertanggungjawaban Belanja dalam satu tahun anggaran
12 Laporan
4. Melakukan pemungutan, pemotongan, dan penyetoran pajak-pajak atas transaksi yang dibayar.
Jumlah Surat Setoran Pajak (SSP) dalam satu tahun anggaran
1000 SSP
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos SRI AMBARWATI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19731214 200701 2 010
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DIAH SUSILOWATI
Jabatan : Penatausahaan Gaji
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos DIAH SUSILOWATI Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19770524 201001 2 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Membuat daftar potongan dan struk
gaji pegawai
Jumlah dokumen daftar potongan
dan struk gaji pegawai (mengikuti
perkembangan kondisi pegawai
yang ada)
12 berkas 5484 lembar
2. Membuat daftar pemindahbukuan
gaji reguler, kekurangan gaji, gaji 13
dan gaji 14 pegawai
Jumlah dokumen daftar
pemindahbukuan gaji pegawai
21 berkas
3. Membuat SKPP pegawai yang
pindah dan pensiun
Jumlah dokumen pegawai yang
pindah dan pensiun
35 berkas
4. Membuat dan menyerahkan rincian
A2 kepada pegawai
Jumlah dokumen A2 pegawai yang
dibuat setiap akhir tahun (sesuai
dengan kondisi pegawai yang ada)
457 berkas
5 Mengambil dan menyetorkan
potongan gaji pegawai
Jumlah uang yang diambil dan
disetorkan ke debitur sesuai dengan
jumlah potongan pegawai
12 kali
6. Membuat daftar gaji reguler,
kekurangan gaji, gaji 13 dan gaji 14
pegawai
Jumlah dokumen daftar gaji pegawai
(dibuat berdasarkan kondisi pegawai
yang ada)
21 berkas
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos DIAH SUSILOWATI Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19770524 201001 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SULISTYO RAHAYU
Jabatan : Penatausahaan Gaji
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos SULISTYO RAHAYU Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19811002 200801 2 009
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Membuat daftar potongan dan struk
gaji pegawai
Jumlah dokumen daftar potongan
dan struk gaji pegawai (mengikuti
perkembangan kondisi pegawai
yang ada)
12 berkas 5484 lembar
2. Membuat daftar pemindahbukuan
gaji reguler, kekurangan gaji, gaji 13
dan gaji 14 pegawai
Jumlah dokumen daftar
pemindahbukuan gaji pegawai
21 berkas
3. Membuat SKPP pegawai yang
pindah dan pensiun
Jumlah dokumen pegawai yang
pindah dan pensiun
35 berkas
4. Membuat dan menyerahkan rincian
A2 kepada pegawai
Jumlah dokumen A2 pegawai yang
dibuat setiap akhir tahun (sesuai
dengan kondisi pegawai yang ada)
457 berkas
5 Mengambil dan menyetorkan
potongan gaji pegawai
Jumlah uang yang diambil dan
disetorkan ke debitur sesuai dengan
jumlah potongan pegawai
12 kali
6. Membuat daftar gaji reguler,
kekurangan gaji, gaji 13 dan gaji 14
pegawai
Jumlah dokumen daftar gaji pegawai
(dibuat berdasarkan kondisi pegawai
yang ada)
21 berkas
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos SULISTYO RAHAYU Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19811002 200801 2 009
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : GALIH PRASETYO
Jabatan : Teller (Kasir)
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos GALIH PRASETYO Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19800928 200801 1 005
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menerima setoran dan membuatkan kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
Jumlah setoran per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
2. Merekap dan membukukan arsip kwitansi dalam satu hari
Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
3. Menyetorkan ke bendahara penerima dalam satu hari
Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos GALIH PRASETYO Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19800928 200801 1 005
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LISTYOWATI TRI HANDAYANI
Jabatan : Teller (Kasir)
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos LISTYOWATI TRI HANDAYANI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19760924 200701 2 016
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menerima setoran dan membuatkan kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
Jumlah setoran per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
2. Merekap dan membukukan arsip kwitansi dalam satu hari
Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
3. Menyetorkan ke bendahara penerima dalam satu hari
Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos LISTYOWATI TRI HANDAYANI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19760924 200701 2 016
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZARKONI
Jabatan : Teller (Kasir)
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos ZARKONI Penata Tingkat I Penata Muda NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19600202 198711 1 002
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menerima setoran dan membuatkan kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
Jumlah setoran per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
2. Merekap dan membukukan arsip kwitansi dalam satu hari
Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
3. Menyetorkan ke bendahara penerima dalam satu hari
Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari
100 lembar
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos ZARKONI Penata Tingkat I Penata Muda NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19600202 198711 1 002
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARI WERDININGSIH
Jabatan : Pemroses Administrasi Pendapatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos ARI WERDININGSIH Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19670213 200604 2 007
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Menyiapkan dan mengumpulkan data sebagai bahan analisa untuk membantu menyusun anggaran pendapatan
Jumlah rekapitulasi laporan pendapatan tiap bulan per unit penghasil
2500 lembar/bulan
2. Meneliti,membukukan dan mengarsip Surat Tanda Setoran (STS) beserta bukti-bukti pendukungnya
Jumlah Surat Tanda Setoran Pendapatan dalam satu tahun anggaran
300 lembar/tahun
3. Melakukan pembukuan atas pendapatan yang diterima
Jumlah pendapatan dari unit penghasil beserta bukti-bukti pendukungnya dalam satu tahun anggaran
30.000 lembar/tahun
4. Menyelenggarakan administrasi pendapatan secara sistematis dan Aplikasi
Jumlah Laporan Pendapatan tiap hari dari unit penghasil
100 lembar/hari
5 Mempersiapkan bahan dan melakukan rekonsiliasi (Pencocokan) realisasi pendapatan secara berkala dengan unit penghasil
Jumlah Laporan rekonsiliasi pendapatan dari unit penghasil tiap bulan
52 unit penghasil/bulan
52 lembar
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos ARI WERDININGSIH Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19670213 200604 2 007
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAMUDJI
Jabatan : Pengadministrasi Data Keuangan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos RAMUDJI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19701214 200701 1 014
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. Mengagenda dan mengarsipkan surat masuk dan keluar bagian keuangan
Mencatat jumlah surat masuk dan keluar bagian keuangan
300 surat
2. Membantu mengantar, mengambil dokumen administrasi ke bank dan SKPD lain
Mencatat dan membukukan jumlah dokumen keuangan yang diterima maupun yang dikirim ke bank dan SKPD lain.
100 dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 -
- -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama Rr. TIEN HARYUNI, S.Sos RAMUDJI Penata Tingkat I Pengatur NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19701214 200701 1 014
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BEKTI ABDILAH KHOLIK, SH
Jabatan : Pengolah Data Hukum & Peraturan Perundang-Undangan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : KAIRUL ANAM
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
KAIRUL ANAM BEKTI ABDILAH KHOLIK, SH Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19850521 201001 1 006
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1. 1 Mengkonsep draft Keputusan Walikota Jumlah Keputusan Walikota terkait rumah
sakit yang ditetapkan. 15 draft
2. 2 Mengkonsep draft Keputusan Direktur Jumlah Keputusan Direktur yang di tetapkan
Direktur. 60 draft
3. 3 Membantu administrasi Pengelolaan
Perpustakaan
Jumlah buku yang tercatat di perpustakaan 60 buku
4. 4 Mendata dan mengarsip Surat Keputusan
Direktur
Jumlah Keputusan Direktur yang terarsipkan 60 SK
5. 5 Mengkonsep draft Peraturan Walikota Jumlah Peraturan Walikota terkait rumah
sakit yang ditetapkan 10 draft
6. 6 Mengkonsep draft surat dinas usulan
Peraturan / Keputusan Walikota
Jumlah surat usulan Peraturan / Keputusan
Walikota ke setda Kota Blitar 30 surat
7. 7 Mengkonsep draft perjanjian dengan Pihak
Ketiga
Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat
oleh Rumah sakit 50 berkas
8. 8 Mengkoordinasikan draft perjanjian dengan
Pihak Ketiga
Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat
oleh Rumah sakit
50 berkas
9. 9 Mengevaluasi pelaksanaan perjanjian
dengan Pihak Ketiga
Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat
oleh Rumah sakit yang telah dilaksanakan
50 berkas
10. 1
0
Mengkonsep draft surat teguran & edaran
terkait perjanjian pihak ketiga
Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat
oleh Rumah sakit 60 berkas
11. 1
1
Mendata dan mengarsip produk hukum
terkait Rumah Sakit
Jumlah data produk hukum terkait Rumah
Sakit 100 dokumen
12. 1
2
Mendata dan mengarsip perjanjian
kerjasama Rumah Sakit
Jumlah data dan arsip perjanjian rumah sakit 50 dokumen
13. 1
3
Mempersiapkan bahan dokumen legal
untuk kebutuhan kebijakan managemen
Jumlah data dokumen kebutuhan
manajemen 100 berkas
14. 1
4
Mengadministrasi pengajuan nota dinas
dari unit di Rumah Sakit
Jumlah nota dinas dari unit di rumah sakit 40 berkas
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
KAIRUL ANAM BEKTI ABDILAH KHOLIK, SH Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19850521 201001 1 006
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOCHAMAD KHUSAINI
Jabatan : Caraka
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : KAIRUL ANAM
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
KAIRUL ANAM MOCHAMAD KHUSAINI Penata Pengatur Muda
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19750127 201001 1 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Mengantar surat dinas ke instansi
lain
Jumlah Surat Dinas yang dikirim 360 surat
2 Mengantar surat dinas luar daerah
ke kantor pengiriman
Ketepatan waktu pengiriman
surat 300 surat
3 Mengarsip surat dinas Rumah
Sakit
Jumlah arsip surat dinas 900 surat
4 Membuat laporan biaya pengiriman
surat
Jumlah biaya pengiriman 50 berkas
5 Mencatat tujuan surat yang dikirim
dan tanda terima
Ketepatan tujuan surat sampai
dengan tujuan 360 surat
6 Mengambil pesanan makan minum
tamu dan rapat
Jumlah pelaksanaan kegiatan
mengambil pesanan 120 kali
7 Mengantar surat dinas dari luar ke
bagian/bidang sesuai Disposisi
pimpinan
Jumlah surat yang dikirim sesuai
tujuan 900 berkas
8 Mengantar pembayaran rekening
telepon air dan listrik
Pembayaran rekening telepon air
dan listrik tepat waktu disertai
kwitansi pembayaran
40 berkas
9 Mengantar bukti pembayaran
tagihan rek listrik telepon air ke
bag. Keuangan
Jumlah bukti pembayaran yang
telah sampai ke bag. Keuangan 40 berkas
10 Mengantar pesanan blanko
cetakan ke percetakan
Jumlah pesanan yang berhasil
dikirim 50 dokumen
11 Photo copy surat dan dokumen
rumah sakit
Jumlah dokumen yang telah di
photocopy 150 dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
KAIRUL ANAM MOCHAMAD KHUSAINI Penata Pengatur Muda
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19750127 201001 1 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YAYUK LESTARININGSIH
Jabatan : Agendaris
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : KAIRUL ANAM
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
KAIRUL ANAM YAYUK LESTARININGSIH Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19630613 199206 2 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Menerima surat masuk Jumlah Surat masuk 3200 surat
2 Memilah surat masuk Jumlah surat yang terpilah 3200 surat
3 Mencatat surat masuk pada
buku agenda
Jumlah surat yang tercatat pada
agenda surat masuk 3000 surat
4 Memberikan lembar kartu
kendali
Jumlah Surat Masuk yang mendapat
lembar disposisi 3000 surat
5 Mencatat surat dalam buku
ekspedisi
Jumlah surat yang tercatat dalam
buku ekspedisi 3000 surat
6 Mendistribusikan surat sesuai
disposisi
Jumlah surat yang terkirim sesuai
disposisi 3000 surat
7 Menerima draft surat keluar dari
bagian dan wadir pelayanan
Jumlah surat yang tertulis dalam
agenda surat keluar 900 surat
8 Menyampaikan surat keluar dari
bagian ke Wadir umum
keuangan
Jumlah surat yang terdisposisi di
agenda surat masuk dan keluar
900 surat
9 Menyampaikan surat keluar dari
wadir umum dan wadir
pelayanan ke Direktur
Jumlah surat yang tertulis dalam
agenda
900 surat
10 Memberikan nomor surat keluar
dari direktur pada agenda
Jumlah surat yang tertulis dalam
agenda
900 surat
11 Menyimpan arsip surat keluar Jumlah Surat yang terarsipkan di
bendel arsip surat keluar
900 surat
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
KAIRUL ANAM YAYUK LESTARININGSIH Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19630613 199206 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUSTIWI
Jabatan : Pengadministrasi Kehumasan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : JOKO PURNOMO, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama JOKO PURNOMO, S.Sos YUSTIWI Penata Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19820901 200801 2 011
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Pengumpulan peraturan perundangan, kebijakan teknis, pedoman dan petunjuk teknis serta bahan-bahan lain yang berhubungan dengan informasi dan dokumentasi
Jumlah dokumen tentang informasi dan dokumentasi dalam setahun
4 dokumen
2 Pengumpul informasi / opini masyarakat
Jumlah informasi / opini yang diterima dalam setahun
12 dokumen
3 Penerima pengaduan pengguna layanan
Jumlah pengaduan masyarakat
24 kejadian
4 Pendokumentasi kegiatan
Jumlah kegiatan yang didokumentasikan
1 kegiatan
5 Pengarsip bahan sambutan dan kliping berita;
Jumlah kegiatan dan berita 24 dokumen
6 Penyebaran produk-produk untuk publikasi
Jumlah produk-produk untuk publikasi dalam setahun
10 dokumen
7 Penerima tamu Jumlah tamu yang diterima 6 kegiatan
8 Penyebar dan penghimpun kuesioner
Jumlah kuesioner yang disebarkan dan diterima kembali
350 dokumen
9 Pelayanan administrasi bidang kehumasan
Jumlah surat masuk dan keluar
24 dokumen
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama JOKO PURNOMO, S.Sos YUSTIWI Penata Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19820901 200801 2 011
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUYOKO
Jabatan : Petugas Operator Telepon
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : JOKO PURNOMO, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama JOKO PURNOMO, S.Sos SUYOKO Penata Pengatur NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19710703 200701 1 019
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Penerima telepon masuk dan keluar
Jumlah telepon masuk dan keluar
1500 kali
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama JOKO PURNOMO, S.Sos SUYOKO Penata Pengatur NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19710703 200701 1 019
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PURJIHARI
Jabatan : Petugas Operator Telepon
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : JOKO PURNOMO, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama JOKO PURNOMO, S.Sos PURJIHARI Penata Pengatur Muda NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19600701 198202 1 002
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Penerima telepon masuk dan keluar
Jumlah telepon masuk dan keluar
1500 kali
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama JOKO PURNOMO, S.Sos PURJIHARI Penata Pengatur Muda NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19600701 198202 1 002
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIRIN JUWITA
Jabatan : Staf Sub.Bagian Perlengkapan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : INDAH KUMALASARI, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE RIRIN JUWITA Penata Pengatur
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19780824 200701 2 012
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Menyimpan barang daerah
Jumlah data barang daerah 1600 unit
2 Menghimpun dokumen pengadaan barang daerah
Jumlah dokumen pengadaan.
528 dokumen
3 Mencatat barang daerah
Jumlah barang daerah 1600 unit
4 Membuat laporan barang daerah
Jumlah barang daerah sesuai stok
4 kali
5 Penerima hasil pekerjaan
Jumlah paket kegiatan 528 kegiatan
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE RIRIN JUWITA Penata Pengatur
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19780824 200701 2 012
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPRAWITO, SH
Jabatan : Staf Sub.Bagian Perlengkapan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : INDAH KUMALASARI, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE SUPRAWITO, SH Penata Penata
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19770417 200604 1 012
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Pengelolaan barang daerah
Jumlah barang daerah 150 buah
2 Penyusunan pengelolaan barang daerah
Jumlah data barang daerah 50 buah
3 Pendataan kebutuhan barang daerah
Jumlah data barang yang dibutuhkan
175 buah
4 Laporan kebutuhan barang daerah
Jumlah laporan barang daerah
2 kali
5 Laporan Inventaris barang daerah
Jumlah Inventaris barang daerah
4 kali
6 Laporan penyimpanan barang daerah
Jumlah penyimpanan barang daerah
2 jenis
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE SUPRAWITO, SH Penata Penata
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19770417 200604 1 012
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PRAPTI WAHYUNINGSIH, SE
Jabatan : Staf Sub.Bagian Perlengkapan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : INDAH KUMALASARI, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE PRAPTI WAHYUNINGSIH, SE Penata Penata Muda
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19770113 199901 2 001
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Menerima Informasi kebutuhan dari ruangan
Jumlah data kebutuhan ruangan
19 jenis
2 Menerima data usulan dari ruangan
Jumlah data usulan dari ruangan
24 jenis
3 Mengadministrasikan dokumen
Jumlah data dokumen 25 jenis
4 Mendata kegiatan ruangan
Jumlah data kegiatan 30 jenis
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE PRAPTI WAHYUNINGSIH, SE Penata Penata Muda
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19770113 199901 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DWI SUSANTO
Jabatan : Staf Sub.Bagian Perlengkapan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : INDAH KUMALASARI, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE DWI SUSANTO Penata Pengatur
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19690919 200701 1 027
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Mengantar, menjemput dan melaporkan pemeliharaannya.
Melakukan kegiatan rutin 300 kali
Melakukan ganti olie 8 kali
Melakukan perawatan 12 kali
Melaksanakan tugas keluar daerah 20 kali
Melakukan pengisian BBM 36 kali
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE DWI SUSANTO Penata Pengatur
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19690919 200701 1 027
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan
akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL GHOFAR ARIFIN
Jabatan : Staf Sub.Bagian Perlengkapan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : INDAH KUMALASARI, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE ABDUL GHOFAR ARIFIN Penata Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19780322 200801 1 006
PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET
(1) (2) (3) (4)
1 Mengantar, menjemput dan melaporkan pemeliharaannya.
Melakukan kegiatan rutin 400 kali
Melakukan ganti olie 4 kali
Melakukan perawatan 6 kali
Melaksanakan tugas keluar daerah 20 kali
Melakukan pengisian BBM 24 kali
No Kinerja Anggaran Keterangan
1 - - -
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
INDAH KUMALASARI, SE ABDUL GHOFAR ARIFIN Penata Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19740904 200801 2 009 NIP. 19780322 200801 1 006