SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa keluarga : 1. Kepala Keluarga

2. Istri

3. Anak/Family

4. Anak/Family

5. Anak/Family

Dengan ini menyatakan pengunduran diri keanggotaan kami dari GPIB di jemaat

“Immanuel” Depok sejak (tgl/bln/th), dan

dengan adanya Surat Pernyataan ini maka segala hak dan kewajiban pelayanan kami

di GPIB “Immanuel” Depok sudah tidak ada.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

mana pun.

Depok,

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Koordinator Sektor

( .................................... ) ( .................................... )

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Sektor Pelayanan : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan pengunduran diri keanggotaan saya dari GPIB Jemaat

“Immanuel” Depok sejak ........................................................ (tgl / bln / thn ),

dan dengan adanya Surat Pernyataan ini maka segala hak dan kewajiban pelayanan

saya di GPIB “Immanuel” Depok sudah tidak ada.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

mana pun.

Depok, ……………………………………….

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Koordinator Sektor

Materai Rp 6.000

( .................................... ) ( .................................... )

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selaku orangtua dari : Nama : ………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Sektor Pelayanan : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahawa nama tersebut di atas mengundurkan diri selaku

warga jemaat GPIB “Immanuel” Depok sejak ..........................................................

(tgl/bln/thn), dan dengan adanya Surat Pernyataan ini maka segala hak dan

kewajiban pelayanan yang bersangkutan di GPIB “Immanuel” Depok sudah tidak

ada.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

mana pun.

Depok, ……………………………………….

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Koordinator Sektor

Materai Rp 6.000

( .................................... ) ( .................................... )