NomorLampiranHal

:::

Istimewa1 ( satu berkas )Permohonan Beasiswa

Banda Aceh, 28 juli 2011Kepada Yth,Bapak Gubernur AcehC/q Biro Keistimewaan (LPSDM) AcehDi – Banda Aceh

Dengan hormat.Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl. Lahir: Pekerjaan : MahasiswaJenis Kelamin : Laki-lakiPerguruan Tinggi : Universitas NIM : Semester :)Jurusan : Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu agar sudi kiranya memberikan beasiswa kepada saya dalam menyelesaikan study pada Fakultas Kedokteran di Universitas.Sebagai bahan pertimbangan Bapak/ibu, Bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat permohonan2. Formulir Aplikasi bantuan Pendidikan3. Fotocopy KTM4. Fotocopy KTP5. Fotocopy Kartu Keluarga6. Surat Aktif Kuliah7. Fotocopy Transkrip Nilai8. Fotocopy Bukti Pembayaran SPP Semester Terakhir9. Fotocopy Buku Rekening BANK BRI10. Pasfoto berwarna ukuran 3 X 4 1 Lembar

Demikian permohonan ini saya ajukan, semoga dapat menjadi bahan

pertimbangan bagi Bapak. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat SayaPemohon

()