PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI

Nama Pasien

Nomor RM

:

:

Tanggal Lahir / UmurJenis KelaminTgl MasukNo. RegisterDPJPPPJP

::::::

RuangKelas

::

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ............................................................................................................

Umur : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

............................................................................................................

Dengan mengajukan permintaan pelayanan rohaniawan agama (beri tanda √ ):

Islam

Kristen Katolik

Kristen Protestan

Hindu

Budha

Khonghucu

Untuk Saya/ Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga *,

Nama : .............................................................................................................

No. RM : .............................................................................................................

Demikian Permintaan Pelayanan Rohani ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Semarang, tanggal: ..........................., Jam ............

Tanda Tangan Peminta Pelayanan Rohani,

Nama ...........................................

Keterangan: *) Pilih salah satu