CHECK LIST / TANDA TERIMA PENDAFTARAN  Telah diterima pendaftaran Perpanjangan Beasiswa Tahun 2015/2016 :   

IDENTITAS PESERTA 

Nama  : Julianto NIM / NPM  : 2012320008 

Program Studi / Fak  : arsitektur Lanskap / Pertanian 

Jenis Beasiswa : AKADEMIK (Bagian ini diisi oleh petugas) Dengan Kelengkapan sebagai berikut : (berikan tanda v pada kelengkapan yang tersedia) 

❏ PENGAJUAN BEASISWA BARU ❏ 1 Lembar Foto Copy Ijazah Terakhir dan atau Rapor Kelas 1 hingga Semester 

Akhir ❏ Surat Keterangan Tidak Mampu (opsional) ❏ Surat Keterangan atau Sertifikat atau Bukti Prestasi Ekstrakurikuler Lainnya 

(opsional) ❏ Surat Rekomendasi Lembaga/ Staf dan Karyawan UNITRI/ Perseorangan 

(opsional)  

❏ BEASISWA AKADEMIK ❏ Foto Copy KTM­ bolak balik ❏ Foto Copy Kartu Hasil Studi semua semester yang dimiliki dengan IPK minimal 

2.85 (eksak) dan 2.95 (sosial) yang disahkan oleh Dekan. (untuk semester II cukup KHS semester 1) 

 ❏ BEASISWA Aktivitas ORGANISASI 

❏ Foto Copy KTM­ bolak balik ❏ Foto Copy KHS semua semester dengan IPK minimal 2.25 yang telah disahkan 

oleh Dekan. (untuk semester II cukup KHS semester 1) ❏ Surat Keaktifan Organisasi UKM ataupun HIMAPRODI ❏ Foto Copy Piagam atau bukti Prestasi lainnya 

 ❏ BEASISWA PRESTASI 

❏ Foto Copy KTM­ bolak balik ❏ Foto Copy KHS semua semester dengan IPK minimal 2.25 yang telah disahkan 

oleh Dekan. (untuk semester II cukup KHS semester 1) ❏ Foto Copy Piagam atau bukti prestasi lainnya (ko­kurikuler dan atau ekstra 

kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat Nasional, Regional, maupun Internasional 

   

❏ BEASISWA EKONOMI ❏ Foto copy KTM­ bolak balik ❏ Foto Copy KHS semua semester dengan IPK minimal 2.5 yang telah disahkan 

oleh Dekan. (untuk semester II cukup KHS semester 1) ❏ Foto Copy Rekening Listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran Pajak Bumi 

dan Bangunan (PBB) dari orang tua/walinya. ❏ Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan ❏ Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua dari Kelurahan, jika Orang Tua PNS, 

Surat keterangan dari Dinas yang bersangkutan ❏ Foto Copy Kartu Keluarga 

 ❏ BEASISWA KHUSUS 

❏ Foto Copy KTM dan atau KRS ❏ Foto Copy KHS semua semester dengan IPK minimal 2.5 yang telah disahkan 

oleh Dekan. (untuk semester II cukup KHS semester 1) ❏ Menyerahkan Foto Copy Surat Keterangan dari UPMB Unitri 

 Tanggal Diterima : __________________________ Penerima, 

  

__________________________  Kembalikan Formulir ini beserta kelengkapannya sebelum tanggal 30 Mei 2015 Tanggal Pendaftaran Online anda  5/14/2015 9:53:08