Post on 03-Mar-2019
PEMERINTAH KOTA MADIUNSEKRETARIAT DAERAH
Jalan PahlawanNomor 37 Madiun, Kode Pos : 63116 JawaTimurTelepon (0351) 462756 Fax. (0351) 457331
Website http://www.madiunkota.go.id
PENGUMUMANNOMOR : 813-401.201/.4255 /2018
TENTANG
PENGUMUMAN HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MADIUN
TAHUN 2018
Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana
Seleksi Nasional PengadaanCPNSTahun 2018 Nomor : K26-30/B6578/XII/18.01 tanggal 27
Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKBCPNSPemerintah kota
MadiunTahun 2018/ dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB merupakan hasil olah data system SSCNoleh
Panitia Seleksi Nasional melalui Pusat Pengembangan Sistem Rekrutmen Badan
KepegawaianNegara sebagaimanatercantum dalam lampiran pengumuman ini;
2. Peserta yang memenuhi peringkat terbaik sesuai formasi yang telah ditetapkan
berdasarkan hasil integrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional yang dinyatakan LULUS
adalah sebagaimana terdapat dalam lampiran pengumuman ini dengan keterangan
status kelulusan sebagai berikut :
a. Status "L" = Lulus seleksiCPNS
b. Status "L-1" = Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara jenis
formasi (umum-khusus) dalam jabatan/pendidikan yang sama
c. Status "L-2" = Lulus seleksi CPNSsetelah perpindahan formasi antara lokasi
formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama
d. Status "SP" = Mendapatkan nilai SKBpenuh karena memiliki sertifikat pendidik
yang dikeluarkan oleh Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi dan/atau
Kementrian Agama.
e. Status "TL" = Pesertayang dinyatakan Tidak Lulus.
f. Status "TH" = Pesertayang tidak hadir dalam Seleksi KompetensiBidang
3. Peserta yang dinyatakan lulus sebgaimana dimaksud dalam angka 2 diatas berhak
mengikuti pemberkasan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kota Madiun Formasi Tahun 2018 ;
4. Adapun tahapan setelah pengarahan pemberkasan adalah tahap pemberkasan.
Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat
diusulkan dan diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) serta memperoleh
Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ;
5. Bagi peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir wajib mengikuti pengarahan
pemberkasan Caton Pegawai Negeri Sipil yang akan dilaksanakan pada :
Hari{fanggal : Sabtu, 29 Desember 2018
Waktu : 09.00 WIB sid Selesai
: a. Laki-Laki : Memakai kemeja putih tanpa corak lengan
panjang/pendek bawahan gelap dan bersepatu
hitam dan baju dimasukkan.
b. Perempuan : Memakai Kemeja putih tanpa corak lengan
panjang/pendek bawahan gelap dan
bersepatu hitam tertutup.
: 1. Pesertawajib hadir 30 menit sebelum acara.
2. MembawaNomor Ujian Peserta.
6. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya
Tempat
Pakaian
Catatan
: Gedung Pendidikandan Pelatihan
JI. Duku Nomor 1 Kota Madiun
pengumuman kelulusan hasil akhir, diketahui terdapat kekurangan/data/dokumen
yang tidak sesuai atau tidak benar panitia seleksi dapat menggugurkan kelulusan
yang bersangkutan ;
7. Peserta, keluarga dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun
yang dilarang dalam peraturan perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi
CPNSPemerintah Kota Madiun, apabila terbukti melakukan perbuatan sebagaimana
dimaksud, maka adan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku dan peserta akan
digugurkan kelulusannya ;
8. Pesertayang namanya dinyatakan LULUSdidalam lampiran pengumuman ini WAlIB
konfirmasi ulang ke nomor 081231085800 (Hanya Whatsapp) dengan
mencantumkan Nama lengkap, formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja.
Contoh : TEGUHRIZALPRADANA,DOKTERAHLI PERTAMA,Sl-KEDOKTERAN,RSUD
KOTAMADIUN.
9. Adapun layanan pengaduan hanya melalui whatsapp dengan nomor
081231085800 dan email forbang.bkdkotamadiun@gmail.com.
10.Peserta wajib untuk selalu memantau dan mencermati poin-poin di dalam
pengumuman yang terdapat dalam laman http://madiunkota.go.id.Kelalaian peserta
dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab masing
masing peserta.
11.Keputusan panitia seleksi bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
12.Kepada peserta yang belum berhasil, kami atas nama Pemerintah Kota Madiun
mengucapkan terima kasih atas partisipasinya telah mendaftarkan dan mengikuti
Seleksi PenerimaanCPNSPemerintah Kota Madiun.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Madiun, zs Desember2018
ALIKOTA MADIUN;.-~ItKI~ ARIS DAERAH
elakueleksi CPNS
Tembusan:1. BapakWalikota Madiun ;2. Inspektur Kota Madiun.
Lampiran : PENGUMUMANNomor : 813-401.201/4255"/2018Tanggal: Xi Desember2018
KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CPNS KOTA MADIUN TAHUN 2018 :
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Walikota Madiun di Madiun (ditulis tangan dengan
tinta hitam/ballpoint dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan (rangkap 3 asli).
Contoh dapat diunduh website http://madiunkota.go.id.
2. Fotocopy Ijasah dan Transkrip Nilai Pendidikan yang dijadikan dasar sewaktu
melakukan pendaftaran (rangkap 3 legalisir).
- Diploma II (D-II) Perguruan Tinggi Negeri terakreditasi dilegalisir oleh Direktur
Program, Dekan, Ketua, Pembantu Bidang Akademik.
- Diploma III (D-III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh
Direktur Program, Dekan, Ketua.
- Sarjana (51)/ Diploma IV Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir
oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil
Ketua I Bidang Akademik.
- Dokter Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor,
Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang
Akademik
3. Surat akreditasi PerguruanTinggi yang dilegalisir dan masih berlaku.
4. FotocopyAkta Mengajar (khusus bagi guru yang memiliki, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang).
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannnya untuk Tenaga
Kesehatan.
6. Daftar Riwayat Hidup (terlampir, ditulis tangan dengan huruf kapital, bertinta
hitam/ballpoint, bermaterai Rp.6000, rangkap 3 asli, tanggal DRH dibuat sarna
dengan tanggal surat lamaran) dapat diunduh website http://madiunkota.go.id.
7. Surat Pernyataan 5 Point (diberi materai 6000 serta ditandatangani bertinta hitam,
rangkap 3 asli, tanggal dibuat sarna dengan surat lamaran) dapat diunduh website
http://madiunkota.go.id.
8. Surat Pernyataan 6 Point (terlampir, diketik dan diberi materai 6000 serta
ditandatangani bertinta hitam, rangkap 3 asli, tanggal dibuat sarna dengan tanggal
pada surat lamaran) dapat diunduh website http://madiunkota.go.id.
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort!
Kepolisian Daerah terbaru dengan keperluan pengangkatan CPNSD (asli dan 2
fotocopy dilegalisir).
10.Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru
dengan keperluan pengangkatan CPNSD dan harus di tandatangani oleh Dokter (asli
dan 2 fotocopy).
11. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah yang
terbaru dengan keperluan pengangkatan CPNSD dan harus di tandatangani oleh
Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (asli dan 2 fotocopy).
12.Surat keterangan tidak mengkonsumsi! menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dengan
keperluan pengangkatan CPNSD dan ditandatangani oleh Dokter serta melampirkan
hasillaboratorium (asli dan 2 fotocopy).
13. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah (5 lembar) dan pasfoto 3x4 hitam putih (10
lembar) dengan menuliskan nama, tanggal lahir dan formasi jabatan yang dilamar di
balik pas foto tersebut.
14. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan
perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (3 lembar
Fotocopy).
15. Keseluruhan dokumen Asli untuk di scan dengan ketentuan ukuran maksimal 2 MB
dengan format.PDF (berwarna, tidak boleh terpotong dan harus jelas)
16. Berkas lamaran rangkap 3 (tiga) dimasukkan dalam stopmap plastik berkancing:
a. Warna biru untuk formasi jabatan tenaga pendidik
b. Warna kuning untuk formasi jabatan tenaga kesehatan
c. Warna merah untuk formasi jabatan tenaga teknis
17.Di luar Stopmap tertulis :
a. Nama Lengkap
b. Tempat dan Tanggal Lahir
c. Nomor Ujian
d. Jabatan yang dilamar
e. Pendidikan
f. Alamat Sekarang
g. Nomor Telepon HPyang mudah dihubungi
h. Alamat Email
............... , Desember 2018
KepadaYth. Sdr. Walikota MadiunDi-
Madiun
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat[Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan terakhir
Jabatan yang dilamar
Nomor Kartu Peserta Ujian :
Alamat Domisili
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon PegawaiNegeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahanpertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijasah yang dilegalisir2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah yang dilegalisir (yang digunakan saat melamar)3. Fotocopy Akta Mengajar yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai)4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bagi Tenaga Kesehatan)5. Daftar Riwayat Hidup6. Surat Pernyataan 5 Point7. Surat Pernyataan 6 Point8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan
Resort Kepolisian Daerah.9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah.10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah.11. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropi ka,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.12. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah 5 lembar dan 3x4 berlatar belakang hitam
putih dan berwarna 10 lembar13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah
melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan CatatanSipil.
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hariditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitiamembatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Ditandatangani( )
t " T
SURATPERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak denganhormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota KepolisianNegara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan UsahaMilik Daerah) ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atauanggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis ;5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabiladikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .
...... , Desember 2018Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
( )
SURATPERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Agama
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah/ Cerai
Alamat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepadaTuhan Yang Maha Esa,setia dan taatkepada Pancasila,UUD1945 dan Negara KesatuanRepublik Indonesia;
2. Sanggupmenaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil Negara ;3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai
formasi awal CPNS;4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi
awal CPNS;5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kota Madiun
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMTCPNS;
6. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntutdi pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh InstansiPemerintah, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.
..............., .... Desember2018Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
( )
ANAK LAMP IRAN 3PERA TURAN BADAN KEPEGA WAlAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TENTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGA WAl NEGERI SIPIL
DAFT AR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nama
*)
3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir
*)
4. Tanggal Lahir
*)
5. 1enis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a.1alan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (em)Badan
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegernaran (Hobby)
*) DittiHs dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Nama Sekolahl Perguruan STTBI IJAZAH GelarNo Tingkat Akreditasi TempatTinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negen
No Nama Kursusl LatihanLamanya
Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIW AYAT PEKERl AAN1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat KeputusanNo lnstansil Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat PenandatanganMulai Selesai
N. TANDA JASA I PENGHARGAAN
No Nama Bintang I Lencana PenghargaanSurat Keputusan Tahun Nama Negara /Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan
V.RnWAYATKELUARGA1. Isteri I Suami
Tempat,Tanggal
No NIK NIP NAMA Tanggal Pekerjaan I Perusahaan I Status Akte Nikah I Menikah I Status
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai I HidupMeninggal
2. Anak
No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan I Perusahaan I Status HidupLahir Posisi Jabatan Institusi
3. Orang tua kandung
No NlK NIP NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan I Perusahaan I Status HidupLahir Posisi Jabatan lnstitusi
'.
4. SaudaraKandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan! Posisi Perusahaanl Status Status HidupLahir Jabatan Institusi Perkawinan
5. Bapak/IbuMertua
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Pekerjaan! Perusahaan! Status Status HidupLahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI MasaKerja Tempat PEMlMPIN ORGANISASITanggal Mulai Tanggal Selesai
'. .. .
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGANNO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CAT ATAN KEPOLISlAN2. SURATKETERANGANSEHAT3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA4. KETERANGAN LAIN YANG DlANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.
. , .Yang membuat
( )
PERHATlAN:1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurufKapitallbalok dan tinta hitam.2. Pada bagian **) diisi hanyajika CPNS/PNSlPensiunan PNS.
Nama
Formasi
Pendidikan
Nomor Peserta
DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS
KeteranganNo. Berkas Ada Tdk Catatan
Ada
I1. Surat Lamaran ditujukan kepadaWalikota
Madiun ditulis tangan dengan tinta hitamdan ditandatangani
2. Fotokopi Ijazah/SITB dilegalisira. SOb. SMPc. SMAd. PerguruanTinggi
3. Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisir(pendidikan saat melamar CPNS)
4. Surat Akreditasi PerguruanTinggi yangdilegalisir
5. FotocopyAkta Mengajar (bagi guru yangmemiliki dan dilegalisir)
6. FotocopySurat Tanda Registrasi(TenagaKesehatan)
7. Daftar Riwayat Hidup (sudah ditempel fotoukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)
8. Surat Pernyataan 5 poin
9. Surat Pernyataan6 pain
10. Surat KeteranganCatatan Kepolisian(SKCK)
11. Surat KeteranganSehat Jasmani dariinstansi pemerintah
12. Surat KeteranganSehat Rohani dari instansipemerintah
13. Surat Keterangan BebasNarkoba dan hasiluii laboratorium dari instansi pemerintah
14. PasFoto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)
15. PasFoto ukuran 3x4 hitam putih (10lembar)
16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP)/Surat Keterangantelah melakukanperekaman e-KTP
17. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sahdan di legalisir (bagi yang memiliki)
18. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CDdan diberi identitas
Verifikator Pemberkasan
( )
Nama
Formasi
Pendidikan
Nomor Peserta
II •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
· .
· .
· .
DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS
KeteranganNo. Berkas Ada Tdk Catatan
Ada1. Surat Lamaran ditujukan kepada Walikota
Madiun ditulis tangan dengan tinta hitamdan ditandatangani
2. Fotokopi IjazahjSTTB dilegalisira. SOb. SMPc. SMAd. Perquruan Tinggi
3. Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisir(pendidikan saat melamar CPNS)
4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi yangdilegalisir
5. Fotocopy Akta Mengajar (bagi guru yangmemiliki dan dilegalisir)
6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (TenagaKesehatan)
7. Daftar Riwayat Hidup (sudah ditempel fotoukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)
8. Surat Pernyataan 5 poin
9. Surat Pernyataan 6 poin
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dariinstansi pemerintah
12. Surat Keterangan Sehat Rohani dari instansipemerintah
13. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan hasiluf laboratorium dari instansi pemerintah
14. Pas Foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)
15. Pas Foto ukuran 3x4 hitam putih (10lembar)
16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP)/Surat Keterangan telah melakukanperekaman e-KTP
17. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sahdan di legalisir (bagi yang memiliki)
18. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CDdan diberi tdentitas
Verifikator Pemberkasan
( )