Nama : _____________________________________

Dept : _____________________________________

Tanggal : _____________________________________

Waktu pemakaian : _____________________________________

Tujuan penggunaan : _____________________________________

Tempat Tujuan : _____________________________________

Dibuat oleh Mengetahui Menyetujui

( Pengguna ) ( Atasan ) ( G A )

Form Pemakaian Kendaraan