Pelayanan Informasi ObatNo : ..Tanggal : .. Waktu : ..Metode : Lisan / Tertulis / Telepon

Identitas PenanyaNama : no.Telp : .Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

Data Pasien :Umur : TahunTinggi : CmBerat : . KgJenis Kelamin : L / PKehamilan : Ya (... minggu) / TidakMenyusui : Ya / TidakPertanyaan :Uraian Pertanyaan :...

Jenis Pertanyaan :Identifikasi obat StabilitasFarmakokinetikInteraksi obatDosisFarmakodinamikHarga obat Keracunanketersediaan obatKontraindikasiEfek sampingLain-lain : ..Cara pemakaianPenggunaan terapeutik

Cara pemakaianJawaban :...Referensi :...Penyampaian Jawaban :.Yang Menjawab : .. Waktu : ...Jawaban : Lisan / Tertulis / TeleponPelayanan Informasi ObatNo : ..Tanggal : .. Waktu : ..Metode : Lisan / Tertulis / Telepon

Identitas PenanyaNama : no.Telp : .Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

Data Pasien :Umur : TahunTinggi : CmBerat : . KgJenis Kelamin : L / PKehamilan : Ya (... minggu) / TidakMenyusui : Ya / TidakPertanyaan :Uraian Pertanyaan :.......

Jenis Pertanyaan :Identifikasi obat StabilitasFarmakokinetikInteraksi obatDosisFarmakodinamikHarga obat Keracunanketersediaan obatKontraindikasiEfek sampingLain-lain : ..Cara pemakaianPenggunaan terapeutik

Cara pemakaianJawaban :...Referensi :...Penyampaian Jawaban :.Yang Menjawab : .. Waktu : ...Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon