Post on 02-Dec-2015
description
Nyeri Dada Kiri Menjalar ke Lengan Kiri Berkurang Saat Istirahat
Danty Danestria*(10.2009.143)
*Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara nomor 6. Kebon Jeruk, Jakarta Barat, 11510
Telp 56942061, Faks 5631731Email: danes_chuu@yahoo.com
Pendahuluan
Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah (membawa 02 dan
makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfungsi dengan baik. Penyakit jantung
koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi)
yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit
karena terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada di dindingnya.1
Penyakit jantung koroner terutama disebabkan oleh kelainan miokardium
akibat insufisiensi aliran darah koroner karena arterosklerosis yang merupakan proses
degeneratif, di samping banyak faktor lain. Karena itu dengan bertambahnya usia harapan
hidup manusia Indonesia, kejadiannya akan makin meningkat dan menjadi suatu penyakit
yang penting; apalagi sering menyebabkan kematian mendadak. Di antara penyakit
jantung koroner, infark miokard akut (IMA) merupakan bentuk yang paling berbahaya
dengan angka kematian yang paling tinggi. Di dunia mortalitas kira-kira 50 juta/tahun
akibat penyakit kardiovaskuler (PKV), 39 juta diantaranya di negara berkembang.
Untungnya saat ini terdapat pengobatan mutakhir bagi serangan jantung yang dapat
menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan yang disebabkannya. Pengobatan paling
efektif bila dimulaai dalam 1 jam dari permulaan gejala.1,2
Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosis rawat inap
tersering di negara maju. Laju mortalitas awal (30 hari) pada IMA adalah 30% dengan
lebih dari separuh kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah Sakit. Walaupun
laju mortalitas menurun sebesar 30% dalam 2 dekade terakhir, sekitar 1 di antara 25
pasien yang tetap hidup pada perawatan awal, meninggal dalam tahun pertama setelah
IMA.
1
Infark miokard akut dengan elevasi ST (ST elevation myocardial infarction =
STEMI) merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari
angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi ST.1
Pembahasan
Anamnesis
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis secara cermat
apakah nyeri dadanya berasal dari jantung atau dari luar jantung. Jika dicurigai nyeri dada
yang berasal dari jantung perlu dibedakan apakah nyerinya berasal dari koroner atau bukan.
Perlu dianamnesis pula apakah ada riwayat infark miokard sebelumnya serta faktor-faktor
risiko antara lain hipertensi, diabetes melitus, dislipdemia, merokok, stres, serta riwayat sakit
jantung koroner pada keluarga.
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI seperti
aktivitas fisik berat, stres emosi atau penyakit medis atau bedah. Walaupun STEMI bisa
terjadi sepanjang hari atau malam, varisasi sirkadian dilaporkan pada pagi hari dalam
beberapa jam setelah bangun tidur.
Bila dijumpai pasien dengan nyeri dada akut perlu dipastikan secara cepat dan tepat
apakah pasien menderita IMA atau tidak. Diagnosis yang terlambat atau yang salah, dalam
jangka panjang dapat menyebabkan konsekuensi yang berat.
Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA. Seorang dokter harus
mampu mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada lainnya,
karena gejala ini merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien IMA. Sifat dan nyeri
dada angina seperti berikut:
- Lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordial.
-Sifat nyeri: rasa sakit seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk,
rasa diperas, dan dipelintir.
-Penjalaran: Biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi,
punggung/interskapula, perut, dan dapat juga ke lengan kanan.
-Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.
-Faktor pencetus: latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan.
2
-Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.
Nyeri dada tidak selalu ditemukan pada STEMI. Infark miokard akut dengan elevasi ST
(STEMI) tanpa nyeri lebih sering dijumpai pada diabetes melitus dan usia lanjut.1
Pemeriksaan Fisik
Tampilan umum
Pasien tampak pucat, berkeringat, dan gelisah karena aktivitas berlebih
simpatis. Mungkin terdapat gangguan pernafasan yang jelas dengan takipnu dan
sesak nafas. Demam derajat sedang dengan suhu kurang dari 380C timbul dalam 12-
24 jam setelah infark dan mungkin berguna untuk diagnosis jika pemeriksaan enzim
jantung belum teredia.
Denyut nadi dan tekanan darah
Sinus takikardia (100-120/menit terjadi pada sepertiga pasien; dengan
analgesik adekuat, denyut nadi biasanya melambat, kecuali syok kardiogenik yang
mengancam. Denyut jantung rendah mengindikasikan sinus bradikardia atau blok
jantung sebagai komplikasi dari infark. Peningkatan TD moderat disebabkan oleh
pelepasan katekolamin. Hipotensi timbul sebagai akibat aktivitas berlebih vagus,
dehidrasi, infark ventrikel kanan, atau dapat merupakan tanda syok kardiogenik.
Pemeriksaan jantung
Palpasi prekordium dapat menunjukkan area dengan diskinesia, terutama
pada pasien yang mengalami infark anterior luas berlanjut. Bunyi jantung S4 sering
didapatkan namun mungkin transien. Banyak disfungsi ventrikel kiri berat disertai
oleh S3, dan atau split terbalik S2. Murmur ashir sistolik MR ringan hilang timbul
tergantung kondisi pembebanan ventrikel. Gesekan friksi perikard jarang terdengar
hingga hari kedua atau ketiga, atau lebih lama lagi (hingga 6 minggu) sebagai
gambaran dari sinrom Dressler.
Pemeriksaan paru
Ronki akhir dari pernapasan dapat terdengar, bahkan bila tidak terlihat
edema paru pada radiografi. Edema Paru yang jelas didapatkan sebagai komplikasi
infark luas, biasanya anterior.
3
Gambaran lain
Bukti klinis hiperlipidemia, penyakit vaskular perifer, diabetes, dan
retinopati hipertensif mungkin ditemukan.2 Tanda fisis lain pada disfungsi
ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan
split parodiksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau
late sistolik dan pericardial friction rub. Peningkatan suhu sampai 380C dapat
dijumpai dalam minggu pertama pasca STEMI.1
Pemeriksaan Penunjang
Enzim Jantung
Setelah kematian jaringan miokard, konstituen sitoplasma sel miokard
dilepaskan ke dalam sirkulasi. Kreatinin fosfokinase (CPK) dapat dideteksi 6-8 jam
setelah infark miokard dan memuncak dalam 24 jam serta kembali menjadi normal
setelah 24 jam selanjutnya. Isoenzim (CPK-MB) spesifik untuk otot jantung, namun
juga dapat dilepaskan pada kardiomiositis, trauma jantung, dan setelah syok yang
melawan aliran langsung (direct current/DC). Aspartat amino transminase (AAT),
suatu enzim nonspesifik umumnya diperiksa sebagai bagian skrining biokimiawi,
dapat dideteksi dalam 12 jam, memuncak pada 36 jam dan kembali normal setelah 4
hari. Kongesti hati, penyakit hati primer, dan emboli paru dapat menyebabkan
peningkatan AAT. Seperti CPK, AAT juga ditemukan pada otot skelet.
Peningkatan enzim nonspesifik laktat dehidrogenase (LDH) terjadi pada
tahap lanjut infark miokard: peningkatan kadar dapat dideteksi dalam 24 jam,
memuncak dalam 3-6 hari dengan peningkatan yang tetap dapat dideteksi selama 2
minggu. Isoenzimnya LDH1 lebih spesiik namun penggunaan klinisnya telah
dilampaui oleh pengukuran troponin.
Pengukuran serial enzim jantung diukur tiap hari selama 3 hari pertama:
peningkatan bermakna didefinisikan sebagai dua kali batas tertinggi nilai
laboratorium normal.
Troponin
Troponin (T&I) merupakan protein regulator yang terletak dalam aparatus
kontraktil miosit. Keduanya merupakan cedera sel miokard petanda spesifik dan
4
dapat diukur dengan alat tes di sisi tempat tidur (bedside). Troponin tampaknya
meningkat baik pada infark miokard akut dan pada beberapa pasien risiko tinggi
dengan angina tidak stabil bila kadar CPK tetap normal. Kriteria diagnostik untuk
infark miokard akut baru-baru ini didefinisikan kembali berdasarkan pengukuran
troponin.
Tes darah lain
Perubahn nonspesifik pada tes darah rutin meliputi peningkatan jumlah sel
darah putih setelah 48 jam khasnya 10-15.000, terutama sel-sel polimorfik, dan
peningkatan laju endap darah (LED) serta protein reaktif-C (CRP) yang memuncak
dalam 4 hari dengan puncak kedua sebagai gambaran sindrom Dressler.
Hiperglikemia ringan sebagai akibat dari intoleransi karbohidrat dapat berlangsung
selama beberapa minggu. Pelepasan katekolamin, tirah baring, dan perubahan diet
mempengaruhi perkiraan kadar lipid, sehingga harus ditunda selama 4-6 minggu.2
Elektrokardiogram
Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan pada semua pasien dengan
nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI. Pemeriksaan ini harus dilakukan
segera dalam 10 menit sejak kedatangan di IGD. Pemeriksaan EKG di IGD
merupakan landasan dalam menentukan keputusan terapi karena bukti kuat
menunjukan gambaran elevasi segmen ST dapat mengidentifikasi pasien yang
bermanfaat untuk dilakukan terapi reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak
diagnostik untuk STEMI tetapi pasien simtomatik dan terdapat kecurigaan kuat
STEMI, EKG serial dengan interval 5-10 menit atau pemantauan EKG 12 sadapan
secara kontinyu harus dilakukakn untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi
segmen ST. Pada pasien dengan stemi inferior EKG sisi kanan harus diambil
mendeteksi kemungkinan infark pada ventrikel kanan.
Sebagian besar pasien dengan presentasi awal segmen ST mengalami
evolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang akhirnya didiagnosis infark miokard
gelombang Q. Sebagian kecil menetap menjadi infark miokard gelombang non Q.
Jika obstruksi trombus tidak total, obstruksi bersifat sementara atau ditemukan
banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi segmen ST. Pasien tersebut
biasanya mengalami angina pektoris tak stabil dan non STEMI. Pada sebagian
5
pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa menunjukan gelombang Q disebut infark
non Q. Sebelumnya istilah infark miokard transmural digunakan jika EKG hanya
menunjukan perubahan sementara segmen ST dan gelombang T, namun ternyata
tidak selalu ada korelasi gambaran patologis EKG dengan lokasi infark
(mural/transmural) sehingga terminologi IMA gelombang Q dan non Q
menggantikan IMA mural/nontransmural. Pada gambar 5 dapat dilihat EKG yang
menyebabkan STEMI anterior ekstensif.1
Gambaran EKG normal
Gambaran EKG infark miokard dengan elevasi ST (STEMI)
6
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST (ST Elevation Miokard Infark/
STEMI)
Infark miokard adalah nekrosis miokardium besar yang disebabkan
oleh interupsi aliran darah ke area itu, hampir selalu disebabkan oleh
aterosklerosis arteri koroner, sering tumpang tindih dengan trombosus koroner.
Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke
otot jantung.3
Diagnosis IMA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan anamnesis
nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST ≥ 2 mm, minimal
pada 2 sadapan prekordian yang berdampingan atau ≥ 1 mm pada 2 sadapan
ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang meningkat,
memperkuat diagnosis, namun keputusan memberikan terapi revaskularisasi tak
perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim, mengingat dalam tatalaksana IMA,
prinsip utama penatalaksanaan adalah time is muscle.1
Diagnosis Banding
Penyakit Jantung Koroner
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan pembunuh utama di
dunia dengan 16,7 juta kematian setiap tahunnya. PJK adalah keadaan dimana
terdapat plak yang menyumbat di dalam pembuluh darah arteri. Hal ini
menyebabkan suplai darah ke jantung berkurang. Plak adalah gabungan lemak,
kolesterol, kalsium, dan bahan lain di dalam darah. Walaupun laki-laki sering
dikaitkan dengan PJK namun wanita menopause juga berisiko terserang penyakit
tersebut. Di kalangan laki-laki, faktor risiko utams PJK adalah merokok. Selain
itu faktor risiko lainnya adalah usia lanjut, kurang berolahraga, riwayat keluarga
PJK, dan sakit kronik (kolesterol, obesitas, tekanan darah tinggi, diabetes
melitus.
Manifestasi PJK disebabkan karena ketidakseimbangan antara
kebutuhan O2 sel otot jantung dengan masukannya. Masukan O2 untuk sel otot
7
jantung tergantung dari O2 dalam darah dan pembuluh darah arteri koroner.
Penyaluran O2 yang kurang dari a. Koroner akan menyebabkan kerusakan sel
otot jantung. Hal ini terutama disebabkan karena proses pembentukan plak
aterosklerosis (sumbatan di pembuluh darah koroner). Sebab lainnya dapat
berupa spasme (kontraksi) pembuluh darah atau kelainan kongenital (bawaan).
Iskemia (kerusakan) yang berat dan mendadak akan menimbulkan
kematian sel otot jantung, yaitu disebut dengan infark jantung akut yang
ireversibel (tidak dapat sembuh kembali). Hasil dari kerusakan ini juga akan
menyebabkan gangguan metabolik yang akan berefek gangguan fungsi jantung
dengan manifestasi gejala diantaranya adalah nyeri dada
Studi epidemiologi telah berhasil mengidentifikasi faktor-faktor
resiko PJK, yaitu: merokok berapapun jumlahnya, kadar kolesterol total dan
kolesterol LDL yang tinggi, hipertensi, kadar kolesterol HDL yang rendah,
Diabetes Mellitus dan Usia lanjut.
Nyeri dada iskemik yang khas (seperti ditekan benda berat dan
menjalar ke leher, lengan kanan dan punggung) dapat disebabkan oleh angina
pektoris stabil (APS), angina pektoris tidak stabil (APTS) atau IMA (infark
miokard akut). Keluhan nyeri dada yang memerlukan perhatian secara serius
memiliki karakteristik sebagai berikut :
Nyeri dada yang baru dirasakan (< 1 bulan)
Perubahan kualitas nyeri dada, seperti meningkatnya frekuensi atau beratnya
nyeri dada, atau nyeri dada yang dirasakan saat istirahat
Nyeri dada yang tidak hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrat
sublingual
Gejala lain yang mungkin menyertai adalah sesak napas, perasaan
melayang dan pingsan (sinkop). Bila dilakukan pemeriksaan fisik dapat
ditemukan hipertensi, pembesaran jantung dan kelainan bunyi jantung dan
bising jantung.4
8
Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST (Non ST Elevation Miokard Infark/
NSTEMI)
Gambaran Klinik sama seperti STEMI. Pada EKG Secara spesifik
berupa deviasi segmen ST merupakan hal penting yang menentukan resiko
elevasi. Pada trombolisis in myocardial (TIMI) III registry, adanya depresi
segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupakan predictor out come yang buruk.
Outcome yang buruk menngkat secara progresif dengan memberatnya depresi
segmen ST, dan baik depresi segmen ST maupun perubahan troponin T ke2nya
memberikan tambahan informasi prognosis pasien dengan NSTEMI.
Peningkatan awal Troponin T atau troponin I pada daerah perifer setelah 3
sampai 4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu. NSTEMI dapat disebabkan
oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan osigen miokard
yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut
atau proses vasokonstriksi koroner.3
Angina Pektoris Tidak Stabil (Unstable Angina Pectoris/ UAP)
Pada UAP biasanya memiliki gejala nyeri dada yang sama dengan STEMI dan
NSTEMI. Tapi, nyeri dadanya lebih berat dan lebih lama. Serangannya pun biasanya
pada waktu istirahat atau aktivitas ringan dan dapat hilang nyerinya dengan pemberian
nitrat.
Pada EKG sering terjadi depresi segmen ST, inverse gelombang T dan tidak ada
gelombang Q. Walaupun pasien mempunyai keluhan iskemik, tetapi saat di lakukan
pemeriksaan laboratorium tidak terjadi peningkatan enzim jantung yaitu troponin dan
CKMB. Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih besar untuk
terjadinya infark miokard.5
Kelainan pleura
Pleura terdiri dari dua bagian yaitu pleura parietalis dan pleura
viseralis. Pleura viseralis tidak mempunyai reseptor nyeri sedangkan pleura
parietalis terutama lapisan luarnya mempunyai reseptor nyeri. Pleura parietalis
di- inervasi oleh syaraf interkostalis. Maka apabila timbul rasa nyeri yang terasa
adalah rasa nyeri somatik bukan rasa nyeri dalam. Nyeri dada pleuritik biasanya
unilateral agak supervisial dan lokalisasinya jelas, dapat menjalar ke bahu
9
terutama apabila ada radang pleura diafragmatik. Nyeri pleuritik terutama
dirasakan apabila penderita bernafas dalam, batuk, bersin dan tertawa. Nyeri
pleuritik yang tiba-tiba dapat disebabkan oleh infark paru yang kecil dan
pneumotoraks spontan.
Pneumothorax
Pneumotoraks spontan biasanya menimbulkan rasa nyeri dada, sifat
nyerinya hampir sama dengan nyeri dada pleuritik, unilateral dan kadang-kadang
disertai dengan sesak nafas. Rasa nyeri hanya berlangsung 1-2 jam. Kadang-
kadang menjalar sampai ke bahu pada pihak yang sama. Berat ringannya rasa
nyeri dada yang timbul tidak berkorelasi dengan luasnya pneumotoraks. Pada
orang sehat, 2-3 jam setelah timbul pneumotoraks yang kecil rasa nyeri dada dan
sesak nafas akan hilang. Pada pneumotoraks yang luas walaupun rasa nyeri dada
sudah hilang, sesak nafas dapat berlangsung lama. Patogenesis timbulnya rasa
nyeri dada pada pneumotoraks spontan adalah sebagai berikut : Mula-mula
pleura viseralis mengalami robekan, mengakibatkan sedikit banyak timbul
perdarahan dan darah ini akan menetes kebagian bawah yang menyebabkan
timbulnya iritasi pada pleura parietalis.6
Aspek psikologi nyeri dada
Timbulnya nyeri dada selalu diikuti oleh komponen emosi. Toleransi
dan reaksi seseorang terhadap rasa nyeri sangat berbeda-beda. Ada penderita
dengan rasa sedikit nyeri sudah banyak keluhan, sebaliknya ada penderita
walaupun merasa nyeri sekali tetapi tidak mengeluh. Menilai rasa nyeri sangat
sulit karena tak ada satu instrumen yang dapat mengukur rasa nyeri secara tepat.
Biasanya rasa nyeri diukur secara subjektif tergantung pada keterangan yang
diberikan penderita. Kadang- kadang penderita tidak dapat menerangkan rasa
nyeri yang dirasakannya secara tepat dan apa yang diterangkannya sering tidak
sesuai dengan gambaran Minis yang didapat di dalam buku teks. Oleh karena itu
sering sulit menegakkan diagnosis hanya berdasarkan keterangan penderita.
Didalam menilai rasa nyeri dokter dihadapkan pada 2 hal yaitu intensitas rasa
nyerinya sendiri dan reaksi dari pasien. Reaksi penderita tergantung dari banyak
faktor. Nyeri dada pada umumnya selalu dihubungkan dengan serangan jantung
10
atau kanker paru, walaupun kanker paru pada stadium dini tidak menimbulkan
gejala-gejala nyeri dada. Dihubungkannya nyeri dada dengan serangan jantung
oleh karena memang penyakit-penyakit jantung merupakan salah satu sumber
timbulnya nyeri dada dan penderita selalu ketakutan akan meninggal dunia
sebagai akibat serangan jantung. Sehubungan dengan hal tersebut diatas
beberapa pasien akan tergesa-gesa pergi ke dokter untuk mendapatkan
pemeriksaan dan pertolongan. Tetapi ada juga pesien yang menganggap enteng
nyeri dada, dan biasanya mereka tidak pergi ke dokter untuk meminta
pemeriksaan dan pengobatan . Pada penderita yang seperti ini kadang-kadang
keadaan fatal terjadi oleh karena terlambat.6
Etiologi dan Epidemiologi
Etiologi
Intinya infark miokard akut terjadi jika suplai oksigen yang tidak sesuai
dengan kebutuhan (demand) tidak tertangani dengan baik sehingga menyebabkan
kematian sel-sel jantung tersebut.
Beberapa hal yang menimbulkan gangguan oksigenasi tersebut diantaranya:
1. Berkurangnya suplai oksigen ke miokard.
Menurunnya suplai oksigen disebabkan oleh tiga faktor, antara lain:
a. Faktor pembuluh darah
Hal ini berkaitan dengan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan
darah mencapai sel-sel jantung. Beberapa hal yang bisa mengganggu
kepatenan pembuluh darah diantaranya: atherosclerosis, spasme, dan
arteritis.
Spasme pembuluh darah bisa juga terjadi pada orang yang tidak memiliki
riwayat penyakit jantung sebelumnya, dan biasanya dihubungkan dengan
beberapa hal antara lain: (a) mengkonsumsi obat-obatan tertentu; (b) stress
emosional atau nyeri; (c) terpapar suhu dingin yang ekstrim, (d) merokok.
b. Faktor Sirkulasi
Sirkulasi berkaitan dengan kelancaran peredaran darah dari jantung
keseluruh tubuh sampai kembali lagi ke jantung. Sehingga hal ini tidak akan
11
lepas dari factor pemompaan dan volume darah yang dipompakan. Kondisi
yang menyebabkan gangguan pada sirkulasi diantaranya kondisi hipotensi.
Stenosis maupun isufisiensi yang terjadi pada katup-katup jantung (aorta,
mitrlalis, maupun trikuspidalis) menyebabkan menurunnya cardiac output
(COP). Penurunan COP yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan
beberapa bagian tubuh tidak tersuplai darah dengan adekuat, termasuk dalam
hal ini otot jantung.
c. Faktor darah
Darah merupakan pengangkut oksigen menuju seluruh bagian tubuh.
Jika daya angkut darah berkurang, maka sebagus apapun jalan (pembuluh
darah) dan pemompaan jantung maka hal tersebut tidak cukup membantu.
Hal-hal yang menyebabkan terganggunya daya angkut darah antara lain:
anemia, hipoksemia, dan polisitemia.
2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh
Pada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu
dikompensasi diantaranya dengan meningkatkan denyut jantung untuk
meningkatkan COP. Akan tetapi jika orang tersebut telah mengidap penyakit
jantung, mekanisme kompensasi justru pada akhirnya makin memperberat
kondisinya karena kebutuhan oksigen semakin meningkat, sedangkan suplai
oksigen tidak bertambah.
Oleh karena itu segala aktivitas yang menyebabkan meningkatnya
kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya infark. Misalnya: aktivtas berlebih,
emosi, makan terlalu banyak dan lain-lain. Hipertropi miokard bisa memicu
terjadinya infark karea semakin banyak sel yang harus disuplai oksigen,
sedangkan asupan oksien menurun akibat dari pemompaan yang tidak efektif.5
Timbulnya nyeri dada sering mengakibatkan kecemasan baik pada penderita
maupun pada dokter, karena takut nyeri tersebut diakibatkan oleh penyakit jantung;
padahal masih banyak sebab-sebab lain yang dapat menyebabkan nyeri dada.
Hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri dada banyak sekali antara lain :
1. Kelainan dari sistem kardiovaskuler seperti angina pektoris, infark miokard
akut, perikarditis akut, kardiomiopati kongestif, aneurisma, dissecting aorta dll.
12
2. Kelainan paru dan pleura.
3. Kelainan esofagus seperti esofagitis akut dan kronik, akalasia, neoplasma
esofagus dll.
4. Kelainan dari dinding dada seperti fraktur kosta, kelainan otot dada,
kelainan otot interkostalis dll.
5. Kelainan organ-organ di luar rongga dada seperti kholesistitis akut dan
kronik, ulkus peptikum, abses subfrenik dll.
6. Yang berhubungan dengan kelainan emosi seperti kecemasan, jiwa yang
tertekan.6
Epidemiologi
Insiden sesungguhnya dari infark miokard akut tidak di ketahui, namun sekitar
150.000 kematian akibat PJK terjadi di Inggris tahun 1995. Insiden dan mortalitas infark
miokard akut membaik seiring waktu sebagai hasil dari usaha-usaha yang ditargetkan pada
pencegahan primer dan pengurangan factor risiko, kesadaran pasien, tenaga paramedic
ambulans, unit perawatan koroner, terapi obat, trombolisis, rehabiltasi, stratifikasi pasca
infark dan revaskularisasi.5
Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di
negara maju. Laju mortalitas awal (30 hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit. Walaupun laju mortalitas menurun
dalam 2 dekade terakhir , sekitar 1 di antara 25 pasien yang tetap hidup pada perawatan awal,
meninggal dalam tahun pertama setelah IMA. IMA dengan elevasi ST (ST Elevation
Myocardial Infarction = STEMI) merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut
(SKA) yang terdiri dari angina pektoris, IMA dengan elevasi ST, dan IMA tanpa elevasi ST.3
Patofisiologi
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) umumnya terjadi aliran darah
koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak arteroslerotik
yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara
lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral
sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
13
lokasi injuri vascular, dimanainjuri ini dicetuskan oleh factor-faktor seperti merokok,
hipertensi, dan akumulasi lipid.
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterisklerosis mengalami fisur,
rupture atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis,
sehingga terjadi trombus mural pada kondisi rupture yang mengakibatkan oklusi arteri
koroner. Penelitian histologis menunjukan plak koroner cenderung mengalami rupture
jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kayak lipid. Pada STEMI gamparan
patologis klasik terdiri dari fibrin rich red thrombus, yang dipercaya menjadi dasar
sehingga STEMI memberikan respon terhadap terapi trombolitik.
Selanjutnya pada lokasi rupture plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, serotonin,
epinefrin) memicu aktigasi trombosit, yang selanjutnya akan memproduksi dan
melepaskan tromboksan A2 (vasokonstriktor local yang poten) selain iyu aktivasi
trobosit memicu perubahan konfirmasi reseptor glikoprotein IIB/IIIA. setelah mengalami
konversi fungsinya, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino
pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti factor von willebrand (vWF) dan
fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multifalen yang dapat mengikat dua
platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi.
Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak.
Factor VII dan X diaktifasi, mengakibatkan konfersi protombin menjadi thrombin, yang
kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat (culprit)
kemudian akan mengalami oklusi oleh thrombus yang terdiri agregat trombosit dan
fibrin.
Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh oklusi arteri koroner
yang disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas congenital, spasme koroner, dan
berbagai penyakit inflamasi sistemik.1
Gejala Klinis
Nyeri dada
Mayoritas pasien (>80%) datang dengan nyeri dada. Gejala khas dan dapat
dibandingkan dengan serangan memanjang angina berat, sementara angina tidak
khas berlangsung selama 5-10 menit, nyeri dada pada infark miokard biasanya
14
berlangsung minimal 30 menit. Nyeri atau rasa berat menekan dan bisa disertai
keringat dingin atau rasa takut. Meskipun nyeri dapat menyebar ke lengan atau
rahang, kadang gejala terutama timbul dari epigastrium, yang dapat menyebabkan
kesulitan diagnostik. Pada manula dan penderita diabetes, nyeri mungkin hanya
sedikit atau tidak ada sama sekali.
Infark miokard akut terjadi setelah aktivitas berat atau emosi ekstrem,
jarang pada puncak aktivitas. Hingga 50% pasien terbangun dari tidur karena nyeri
dada dan sekitar sepertiga pasien melanjutkan aktivitasnya meskipun mengalami
nyeri dada. Saat ditanyakan, pasien mengakui adanya gejala tidak jelas beberapa hari
atau minggu sebelum kejadian termasuk malaise, lelah, atau nyeri dada tidak
spesifik.
Sesak napas
Sesak nafas dapat disebabakan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir
diastolic ventrikel kiri yang mengindikasikan ancaman gagal ventrikel, dan kadang
terjadi sebagai manifestasi satu-satunya infark miokard. Ansietas dapat
menyebabkan hiperventilasi. Pada infark tanpa gejala, sesak nafas lanjut merupakan
tanda disfungsi ventrikal bermakna.
Gejala gastrointestinal
Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan rasa mual dan muntah. Hal ini
lebih sering terjadi pada infark inferior. Stimulasi diafragmatik pada infark inferior
juga dapat menyebabkan cekukan.
Gejala lain
Termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop aritmia ventrikel, dengan
gejala akibat emboli arteri (misalnya stroke, iskemia ekstremitas).2
Faktor Resiko
a. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi.
Merupakan faktor resiko yang bisa dikendalikan sehingga dengan intervensi
tertentu maka bisa dihilangkan. Yang termasuk dalam kelompok ini diantaranya:
15
merokok, konsumsi alkohol, infeksi, hipertensi sistemik, obesitas, kurang olahraga,
dan penyakit diabetes.
b. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi.
Merupakan faktor resiko yang tidak bisa dirubah atau dikendalikan, yaitu
diantaranya usia (resiko meningkat pada pria diatas 45 tahun dan wanita diatas 55
tahun/umumnya setelah menopause), jenis kelamin (morbiditas akibat penyakit
jantung koroner (PJK) pada laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan pada
perempuan), riwayat keluarga, RAS, geografi, tipe kepribadian, kelas sosial (tingkat
kematian akibat PJK tiga kali lebih tinggi pada pekerja kasar laki-laki terlatih
dibandingkan dengan kelompok pekerja profesi misalnya dokter, pengacara).5
Komplikasi
Komplikasi yang menyertainya adalah:
Aritmia
Syok kardiogenik
Regurgitasi mitral akut
Defek septum ventrikel
Ruptur dinding bebas
Tromboemboli sistemik
Emboli paru
Perikarditis dan sindrom pascainfark miokard
Aneurisma ventrikel kiri.2
Penatalaksanaan
Tatalaksana umum
1. Oksigen
Suplemen oksigen harus diberikan kepada pasien dengan saturasi oksigen
bakteri kurang dari 90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat
diberikan oksigen selama 6 jam pertama.
2. Nitrogliserin (NTG)
Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberika
dengan dosis sampai interval 5 menit. Selain mengurangi nyeri dada, NTG juga
16
dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan preload dan
meningkatkan suplai oksigen miokard dengan craa dilatasi pembuluh koroner
yang terkena infark atau pembuluh kolateral. Jika nyeri dada terus berlangsung
dapat diberikan NTG intra vena.
Mengurangi atau menghilangkan nyeri dada
1. Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesik pilihan
daam tatalakana nyeri dada pada STEMI. Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg
dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek
samping yang perlu diwaspadai pada pemberian orfin adalah konstriksi vana
dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang
akan mengurangi cerah jantung dan tekanan arteri.
2. Antitrombolitik
Penggunaan antitrombin dan antiplatet selama fase awal STEMI berdasarkan
bukti klinis dan laboratorium bahwa thrombosis mempunyai pean penting dalam
pathogenesis. Tujuan primer pengobatan adalah untuk memantapkan dan
mempertahankan patensi arteri koroner infark. Tujuan sekunder adalah
menurunkan tendensi pasien menjadi tombosis.
Aspirin merupakan anti platet standar pada STEMI dan efektif pada spectrum
sindrom koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan
reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin dengan dosis 160-
325 . selanjutnya aspirin diberikan oral dengan dosis 5-162 mg.
Entikoagulan alternative pada terapi STEMI adalah low-molecular-weight
heparin ( LMWH).
3. Penyekat Beta
Manfaat Penyekat Beta pada pasien STEMI dapat dibagi menjadi :yang terjadi
segera jika obat diberikan secara akut dan yang diberikan dalam jangka panjang
jika diobati diberikan untuk pencegahan sekunder setelah infark. Jika morfin
tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta IV, selain nitrat
mungkin efektif. Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5 mg setiap
2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekwensi jantung diatas > 60
menit, tekanan darah sistolik > 100 mmHg, interval PR < 0,24 detik dan ronki
tidak lebih dari 10cm dari diagfragma. Lima belas menit setelah dosis IV
terakhir dilanjutkan dengan metropolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam
17
selama 48 jam, dan dilanjutkan 100 mg tipa 12 jam. Pemberian penyekat beta
akut IV memperbaiki keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard,
mengurangi nyeri, mengurangi luasnya infark dan menurunkan resiko kejadian
aritmia ventrikel yang serius.
Terapi penyekat beta pasca STEMI bermanfaat untuk sebagian besar pasien
termasuk yang mendapat terapi inhibitor ACE. Kecuali pada pasien dengan
kontraindikasi ( gagal jantung fungsi sistolik ventrikel kiri sangat menurun, blok
jantung, hipotensi ortostatik atau riwayat asma).
4. Inhibitor ACE
Inhibitor ACE menurunkan mortalitas pasca STEMI dan manfaat terhadap
mortalitas bertambah dengan penambahan aspirin dan penyekat beta. Manfaat
jelas ACE terlihat pada pasien dengan resio tinggi ( pasien usia lanjut atau
infark anterior, riwayat infark sebelumnya, dan/atau fungsi ventrikel kiri
menurun global), namun bukti menunjukan manfaat jangka pendek terjadi jika
inhibitor ACE diberikan pada semua pasien dengan hemodinaik stabil pada
STEMI pasien dengan tekanan darah sistolik > 100 mmHg). Kejadian infark
berulang juga lebih rendah pada psien yang mendapat inhibitor ACE menahun
pasca infark. Inhibitor ACE harus diberikan dalam 24 jam pertama pasien
STEMI. Pemberian inhibitor ACE harus dilanjutkan tanpa batas pada pasien
dengan bukti klinis gagal; jantung, pada pasien dengan pemeriksaan imaging
menunjukan penurunan fungsi ventrikel kiri secara global atau terdapat
abnormalitas gerakan dinding global, atau pasien hipersensitif.
Non Medikamentosa
a. ICCU RS
1. Aktivitas. Pasien harus istirahat dalam 12 jam pertama.
2. Diet. Karena resiko muntah dan aspirasi segera setelah infark miokard,
pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4-12 jam
pertama. Diet mencakup lemak < 30% kalori total dan kandungan kolestrol
<300 mg/hr. Menu harus di perkaya dengan makanan kaya serat, kalium,
magnesium dan rendah lemak.
3. Bowels. Istirahat ditempat tidur dan efek penggunaan narkotik untuk
menghilangkan nyeri sering mengakibatkan konstipasi. Dianjurkan
penggunaan kursi komod disamping tempat tidur, diet tinggi serat dan
18
penggunaan pencahar ringan secara rutin seperti dioctyl sodium sulfosuksinat
(200 mg/hari).
4. Sedasi. Pasien memerlukan sedasi selama perawatan untuk mempertahankan
periode inaktivasi dengan penenang. Diazepam 5 mg, Oksazepam 15-30 mg,
atau Lorazepam 0,5-2 mg, diberikan 3 atau 4 kali sehari biasanya efektif.
b. Jika obat-obatan tidak mampu menangani/menghentikan serangan jantung
1. Angioplasti
Tindakan non-bedah ini dapat dilakukan dengan membuka arteri koroner
yang tersumbat oleh bekuan darah. Selama angioplasty kateter dengan balon
pada ujungnya dimasukan melalui pembuluh darah menuju arteri koroner yang
tersumbat. Kemudian balon dikembangkan untuk mendorong plaq melawan
dinding arteri. Melebarnya bagian dalam arteri akan mengembalikan aliran
darah.
Pada angioplasti, dapat diletakan tabung kecil (stent) dalam arteri yang
tersumbat sehingga menjaganya tetap terbuka. Beberapa stent biasanya
dilapisi obat-obatan yang mencegah terjadinya bendungan ulang pada arteri.
2. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)
Merupakan tindakan pembedahan dimana arteri atau vena diambil dari
bagian tubuh lain kemudian disambungkan untuk membentuk jalan pintas
melewati arteri koroner yang tersumbat. Sehingga menyediakan jalan baru
untuk aliran darah yang menuju sel-sel otot jantung.1
Pencegahan
1. Berhenti merokok
2. Kontrol tekanan darah. Target: < 140/90 mmHg atau < 130/80 mmHg(penderita DM
atau gagal ginjal kronik)
3. Aktivitas fisik. Target minmal: 30 menit/ hari, 3-4x/minggu.
4. Menjaga berat badan. Target: IMT 18,5 – 24,9 kg/m2, lingkar pinggang < 35 inci
(wanita) dan < 40 inci (laki-laki).8
19
Prognosis
Pada 25 % episode infark miokard akut, kematian terjadi mendadak dalam beberapa
menit setelah serangan. Kematian kira-kira 10-20% pada usia di bawah 50 tahun dan 20%
pada usia lanjut. Risiko kematian tergantung pada banyak faktor, termasuk usia penderita,
riwayat penyakit jantung koroner sebelumnya, adanya penyakit lain-lain dan luasnya infark.
Mortalitas serangan akut naik dengan meningkatnya umur.3
Kesimpulan
Infark miokard akut dengan elevasi ST (ST elevation myocardial infarction = STEMI)
merupakan bagian dari spectrum sindrom koroner akut (SKA). Diagnosis ST Elevasi
Myocard Infark (STEMI )dapat ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium
dan EKG dengan gejala-gejala nyeri dada tipikal (Angina). Biasanya nyeri dadanya lebih
>30 menit dan kambuh jika melakukan aktivitas dan akan hilang dengan istirahat. Pada
pasien yang harus mendapat perawatan ICCU dapat diberikan istirahat minimal 12 jam,
oksigen, dengan diet, bowels, dan obat sedasi. Sedangkan untuk meredakan nyeri dapat
diberikan Morfin, Antitrombolitik, Penyekat Beta, Inhibitor ACE.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jilid III. Jakarta: EGC; 2007. Hal 1615-22.
2. Gray Huon, Dawnkins Keith, Morgan John, Simpson Iain. Lecture notes kardiologi. Edisi
4. Jakarta: Erlangga; 2005. Hal 135-148
3. Infark miokard akut. Diunduh dari http://www.klikpdf.info/?p=/08/07/2011, 24
September 2011.
4. Klik dokter. Penyakit jantung koroner. Diunduh dari
http://jantung.klikdokter.com/subpage.php?id=2&sub=72/ 2007 , 24 September 2011.
5. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction, in Braunwald : heart disease : a
textbook of cardiovascular medicine. Edisi 6. WB Saunders Co; 2001. Hal 1114 – 1134.
6. Amirullah. Nyeri dada pada penderita penyakit paru. Diunduh dari
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_NyeriDadapadaPenderitaPenyakitParu.pdf/
10_NyeriDadapadaPenderitaPenyakitParu.html/ 08/2000, 24 September 2011.
7. Miaarizona. GERD. Diunduh dari http://formulasehat.com/penyakit/gerd/29/04/2011, 24
September 2011.
8. Dharma Surya. Pedoman praktis sistematika interpretasi EKG. Jakarta: EGC; 2009. Hal
84.
21