FORM USULAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPM)Jl. Raya Palembang-Prabumulih KM 32 Indralaya Ogan Ilir 30662

Tel. 0711-580074, Tel/Fax 0711-581058Website : www.lpm.unsri.ac.id

SUMBER DANA DIPA UNSRI TA 2013-2014(Formulir ini dapat di download dari www.lpm.unsri.ac.id atau dibuat sendiri sesuai keperluan)

A. Nama Ketua Pengusul

(Nama & gelar akademik)

:

B.Anggota pelaksana : No Nama NIP Jurusan12

34

C.Mahasiswa yang terlibat(pelaksanaan kegiatan diharapkan melibatkan mahasiswa)

: No Nama NIM Jurusan1234

D.Judul/tema kegiatan :

E.Lokasi kegiatan : Desa/Kelurahan: …..……………………………………….. Kecamatan : …………………………………………….Kab/Kota : ……………………………………………..

F.Uraian permasalahan yang berkaitan dengan judul/tema kegiatan yang diusulkan (maksimum 1 lembar).

:

G. Uraian, latar belakang, budaya, pendidikan dan karakter, serta jumlah peserta kegiatan (khalayak sasaran.). Maksimum 1 lembar.

:

H. Uraian solusi introduksi/ aplikasi IPTEKS yang akan di

:

terapkan guna membantu masyarakat dalam memecahkan permasalah dimaksud. Maksimum 1 lembar

I. Uraian tujuan, target, dan hasil yang diharapkan dari kegiatan ini.

:

J.Model kegiatan yang akan dilaksanakan (lingkari salah

: a. Model A: Penyuluhan visitasib. Model B: Pendampinganc. Model C: KKN-tematik (mengikut sertakan mahasiswa

satu) secara formal dalam bentuk Kegiatan Kuliah Kerja Nyata).

K. Metode Pelaksanaan Kegiatan (lingkari salah satu)

: a. Metode I: Presentasib. Metode II. Peragaan c. Metode III. Peragaan + pembagian bahan dan peralatan kepada peserta kegiatan.d. Metode IV: Pembuatan model percontohan (Demplot/ kelas atau kelompok percontohan dll.)

L. Usulan biaya yang diperlukan.

: a. Penyiapan bahan & alat................. Rp ........................b. Operasional kegiatan tim pelaksana Rp.........................c. Operasional kegiatan lapangan dan peserta kegiatan ........................ Rp........................

d. Penyusunan laporan dll. ................. Rp........................ -----------------------------------------------\ Jumlah Rp ………………..

M. Surat permintaan dari perwakilan masyarakat calon khalayak sasaran. (Sangat diharapkan. Contoh surat terlampir).

: a. Adab. Tidak ada

N. Lampirkan foto copy, leaflet, : a. Ada

booklet, CD, atau publikasi yang berkaitan dengan topik kegiatan (bila ada).

b. Tidak ada

Menyetujui: Inderalaya, ……………………Ketua Unit PPM Pengusul,Fakultas ……………..

………………………………… …………………………………..

NIP ………………………….. NIP ……………………………..

FORMULIR PERMOHONAN PELAKSANAAN KEGIATANPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LPM UNSRI TA 2013 dan 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPM)Jl. Raya Palembang-Prabumulih KM 32 Indralaya Ogan Ilir 30662

Tel. 0711-580074, Tel/Fax 0711-581058Website : www.lpm.unsri.ac.id

Nama :

Alamat tinggal : Dusun/Kampung/Lorong :

RT …… RW …… Desa/Kelurahan ………………………………………..

Kecamatan ………………………………… Kabupaten ………………………

No Telepon/HP :

Bertindak atas nama : a. Sendiri

b. Kelompok ………………………………………………………………..

………………………………………………….…

(sebutkan)

Dengan jumlah anggota ……………. orang

Dengan ini mengusulkan kepada LPM Unsri untuk dapat melaksanakan kegiatan pengabdian di wilayah kami sebagai berikut:

Tema/Topik kegiatan :

Sebutkan/uraikan permasalahan/kendala yang sekarang dihadapi

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Dengan diajukannya permohonan ini, maka kami bersedia menerima dan memberikan informasi kepada tim LPM Unsri dalam menyusun proposal serta bersedia menjadi penghubung dalam pelaksanaan kegiatan dimaksud.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

………………… , …………………….

…………………………………………(Jabatan) …………………………….