BAB IIPENETAPAN PRIORITAS MASALAH DAN PENYEBAB MASALAH2.1 Penetapan Prioritas MasalahMasalah adalah kesenjangan antara apa yang diharapkan (expected) dengan apa yang aktual terjadi (observed). Setelah pada tahap awal merumuskan masalah, maka dilanjutkan dengan menetapkan prioritas masalah yang harus dipecahkan.Prioritas masalah didapatkan dari data atau fakta yang ada secara kualitatif, kuantitatif, subjektif, objektif serta adanya pengetahuan yang cukup.Dalam penetapan prioritas masalah, digunakan teknik skoring dan pembobotan.Untuk dapat menetapkankriteria, pembobotan dan skoring, perlu dibentuk sebuah kelompok diskusi.Agar pembahasan dapat dilakukan secara menyeluruh dan mencapai sasaran, maka setiap anggota kelompok diharapkan mempunyai informasi dan data yang tersedia. Beberapa langkah yang dilakukan dalam penetapan prioritas masalah meliputi:1. Menetapkan kriteria2. Memberikan bobot masalah3. Menentukan skoring tiap masalahBerdasarkan hasil analisis program P2ML Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih yang diangkat, maka didapatkan 3 permasalahan. Adapun masalah tersebut meliputi:1. Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53% dengan target > 75%, dikatakan tidak mencapai target.2. Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 % dengan target >85%, dikatakan tidak mencapai target.3. Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50% dengan target >85%, dikatakan tidak mencapai target.4. 2.1.1 Non-Scoring TechniqueBila tidak tersedia data, maka cara penetapan prioritas masalah yang lazim digunakan adalah teknik non skoring. Dengan menggunakan teknik ini, masalah dinilai melalui diskusi kelompok, oleh sebab itu juga disebut Nominal Group Technique (NGT). NGT terdiri dari dua, yaitu :a. Metode DelbecqMenetapkan prioritas masalah menggunakan teknik ini dilakukan melalui diskusi dan kesepakatan sekelompok orang, namun yang tidak sama keahliannya. Sehingga untuk menentukan prioritas masalah, diperlukan penjelasan terlebih dahulu untuk memberikan pengertian dan pemahaman peserta diskusi, tanpa mempengaruhi peserta diskusi. Hasil diskusi ini adalah prioritas masalah yang disepakati bersama.b. Metode DelphiYaitu masalah masalah didiskusikan oleh sekelompok orang yang mempunyai keahlian yang sama melalui pertemuan khusus. Para peserta diskusi diminta untuk mengemukakan pendapat mengenai beberapa masalah pokok. Masalah yang terbanyak dikemukakan pada pertemuan tersebut, menjadi prioritas masalah.2.1.2 Scoring TechniqueBerbagai teknik penentuan prioritas masalah dengan menggunakan teknik skoring antara lain: a. Metode BryantTerdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi yaitu :a. Prevalence : besarnya masalah yang dihadapi.b. Seriousness : pengaruh buruk yang diakibatkan oleh suatu masalah dalam masyarakat dan dilihat dari besarnya angka kesakitan dan angka kematian akibat masalah kesehatan tersebut.c. Manageability : kemampuan untuk mengelola dan berkaitan dengan sumber daya.d. Community concern : sikap dan perasaan masyarakat terhadap masalah kesehatan tersebut.Parameter diletakkan pada baris, dan masalah-masalah yang ingin dicari prioritasnya diletakkan pada kolom. Kisaran skor yang diberikan adalah 1 - 5 yang ditulis dari arah kiri ke kanan sesuai baris untuk tiap masalah. Kemudian dengan penjumlahan dari arah atas ke bawah sesuai kolom untuk masing-masing masalah dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai tertinggi dapat dijadikan sebagai prioritas masalah. Tetapi metode ini juga memiliki kelemahan yaitu hasil yang didapat dari setiap masalah terlalu berdekatan sehingga sulit untuk menentukan prioritas masalah yang akan diambil.b. Metode Matematik PAHO (Pan America Health Organization)Dalam metode ini parameter diletakkan pada kolom,sedangkan masalah-masalah yang ingin dicari prioritasnya diletakkan pada baris, dan digunakan kriteria untuk penilaian masalah yang akan dijadikan sebagai prioritas masalah. Kriteria yang dipakai ialah :a. Magnitude : Berapa banyak penduduk yang terkena masalah atau penyakit yang ditunjukkan dengan angka prevalensi.b. Severity : Besarnya kerugian yang timbul yang ditunjukkan dengan case fatality rate masing- masing penyakit.c. Vulnerability : Sejauh mana ketersediaan teknologi atau obat yang efektif untuk mengatasi masalah tersebut.d. Community and political concern : Menunjukkan sejauh mana masalah tersebut menjadi concern atau kegusaran masyarakat dan para politisi.e. Affordability : Menunjukkan ada tidaknya dana yang tersedia .c. Metode MCUA (Multiple Criteria Utility Assessment)Pada metode MCUA, yang menjadi kriteria penilaian untuk menentukan prioritas masalah adalah :1. Emergency : menunjukkan seberapa fatal suatu permasalahan sehingga menimbulkan kematian atau kesakitan. Parameter yang digunakan dalam kriteria ini adalah CFR (Case Fatality Rate), jika masalah yang dinilai berupa penyakit. Adapun jika yang dinilai adalah masalah kesehatan lain, maka digunakan parameter kuantitatif berupa angka kematian maupun angka kesakitan yang dapat ditimbulkan oleh permasalahan tersebut. 2. Greetest Member : kriteria ini digunakan untuk menilai seberapa banyak penduduk yang terkena masalah kesehatan tersebut. Untuk masalah kesehatan yang berupa penyakit, maka parameter yang digunakan adalah prevalence rate. Sedangkan untuk masalah lain, maka greetest member ditentukan dengan cara melihat selisih antara pencapaian suatu kegiatan pada sebuah program kesehatan dengan target yang telah ditetapkan.3. Expanding Scope : menunjukkan seberapa luas pengaruh suatu permasalahan terhadap sektor lain diluar sektor kesehatan. Parameter penilaian yang digunakan adalah seberapa luas wilayah yang menjadi masalah, berapa banyak jumlah penduduk di wilayah tersebut, serta berapa banyak sektor di luar sektor kesehatan yang berkepentingan dengan masalah tersebut.4. Feasibility : kriteria lain yang harus dinilai dari suatu masalah adalah seberapa mungkin masalah tersebut diselesaikan. Parameter yang digunakan adalah ketersediaan sumber daya manusia berbanding dengan jumlah kegiatan, fasilitas terkait dengan kegiatan bersangkutan yang menjadi masalah, serta ada tidaknya anggaran untuk kegiatan tersebut.5. Policy : berhubungan dengan orientasi masalah yang ingin diselesaikan adalah masalah kesehatan masyarakat, maka sangat penting untuk menilai apakah masyarakat memiliki kepedulian terhadap masalah tersebut serta apakah kebijakan pemerintah mendukung terselesaikannya masalah tersebut.

Metode ini memakai lima kriteria yang tersebut diatas untuk penilaian masalah dan masing-masing kriteria harus diberikan bobot penilaian untuk dikalikan dengan penilaian masalah yang ada sehingga hasil yang didapat lebih objektif. Pada metode ini harus ada kesepakatan mengenai kriteria dan bobot yang akan digunakan.Dalam menetapkan bobot, dapat dibandingkan antara kriteria yang satu dengan yang lainnya untuk mengetahui kriteria mana yang mempunyai bobot yang lebih tinggi.Setelah dikaji dan dibahas, didapatkan kriteria mana yang mempunyai nilai bobot yang lebih tinggi. Nilai bobot berkisar satu sampai lima, dimana nilai yang tertinggi adalah kriteria yang mempunyai bobot lima, yaitu sebagai berikut : a. Bobot 5 : paling pentingb. Bobot 4 : sangat penting sekalic. Bobot 3 : sangat pentingd. Bobot 2 : pentinge. Bobot 1 : cukup penting1. EmergencyEmergency menunjukkan seberapa fatal suatu permasalahan sehingga menimbulkan kematian atau kesakitan. Parameter yang digunakan dalam kriteria ini adalah CFR (Case Fatality Rate), jika masalah yang dinilai berupa penyakit. Adapun jika yang dinilai adalah masalah kesehatan lain,maka digunakan parameter kuantitatif berupa angka kematian maupun angka kesakitan yang dapat ditimbulkan oleh permasalahan tersebut. Nilai proxy CFR ditentukan berdasarkan hasil diskusi, argumentasi, serta justifikasi.Tabel 2.1 Skala Score EmergencyRange (%)Score

0 9,91

10 19,92

20 29,93

30 39,94

40 49,95

50 59,96

60 69,97

Tabel 2.1 Lanjutan Skala Score EmergencyRange (%)Score

70 79,98

80 89,99

90 99,910

Tabel 2.2 Penentuan Score Emergency Terhadap Masalah P2 TB Paru di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari - Mei Tahun 2015No.Daftar MasalahCakupanSkor

1Angka Penemuan Penderita (CDR) TB PARU se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53%43,53%5

2Angka Konversi Penderita (CVR) TB PARU di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 %70%8

3Angka Konversi Penderita (CVR) TB PARU di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50%50%6

Keterangan : Skor Emergency terbesar yaitu 8 didapatkan pada masalah Angka Konversi Penderita (CVR) TB PARU di Puskesmas Kelurahan Cempaka Putih Barat Periode Januari Mei Tahun 2015.2. Greatest MemberGreatest member menunjukkan berapa banyak penduduk yang terkena masalah atau penyakit yang ditunjukkan dengan angka prevalensi. Semakin besar selisih antara target dan cakupan maka akan semakin besar skor yang didapatkan.

Tabel 2.3 Skala pada Score Greatest MemberScoreRange (%)

11-5

25,1 9,1

39,2 13,2

413,3 17,3

517,4 21,4

621,5 25,5

725,6 29,6

829,7 33,7

933,8 37,8

Keterangan : Untuk menentukan skor pada greatest member digunakan range. Range didapatkan dari selisih antara target dan cakupan dari tiap masalah. Diberikan skor dari 1 7 dengan jarak tiap range sebesar tujuh agar mendapatkan nilai greatest member yang bervariasi.Tabel 2.4 Penentuan Score Greatest Member Terhadap Masalah Program P2 TB Paru di Wilayah Puskesmas se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015No.Program dan KegiatanCakupanTargetSelisihSkor

1.Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53%43,53 %>70%26,477

2.Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 %70%>85%155

Tabel 2.4 Lanjutan Penentuan Score Greatest Member Terhadap Masalah Program P2 TB Paru di Wilayah Puskesmas se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015NoProgram dan KegiatanCakupanTargetSelisihSkor

3.Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50%50 %>85%359

Skor Greetest Member terbesar yaitu 9 didapatkan pada Angka Konversi (CVR) TB Paru Puskesmas Kelurahan Rawasari periode Januari- Mei Tahun 2015.3. Expanding ScopeExpanding Scope menunjukkan seberapa luas pengaruh suatu permasalahan terhadap sektor lain di luar kesehatan, berapa banyak jumlah penduduk di wilayah tersebut, serta ada tidaknya sektor di luar sektor kesehatan yang berkepentingan dengan masalah tersebut. Untuk Jumlah penduduk diurut berdasarkan kelurahan yang memiliki penduduk terkecil sampai yang terbanyak. Tabel 2.5 Range pada Jumlah PendudukRange (Jiwa)Score

10.000 19.9991

20.000 29.9992

30.000 39.9993

40.000 49.9994

50.000 59.9995

60.000 69.9996

70.000 79.9997

80.000 89.9998

90.000 99.9999

100.000 109.99910

Tabel 2.6 Penentuan Nilai Expanding Scope Berdasarkan Jumlah Penduduk Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei 2015Kelurahan/KecamatanJumlah PendudukNilai

Kel. Cempaka Putih Barat42.4104

Kel. Cempaka Putih Timur28.6472

Kel. Rawasari26.6472

Kec. Cempaka Putih97.7049

Tabel 2.7 Range pada Luas WilayahLuas Wilayah (Ha)Score

1 99,91

100 199,92

200 299,93

300 399,94

400 499,95

Tabel 2.8 Penentuan Nilai Expanding Scope Berdasarkan Luas Wilayah Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015No.Kelurahan/KecamatanLuas Wilayah (Ha)Nilai

1.Kel. Cempaka Putih Barat121,872

2.Kel. Cempaka Putih Timur222,063

3.Kel. Rawasari124,752

4.Kec. Cempaka Putih468,685

Tabel 2.9 Penentuan Nilai Expanding Scope Berdasarkan Keterpaduan Lintas Sektoral Periode Januari Mei 2015NilaiLintas Sektor

1Tidak ada keterpaduan lintas sektor

2Ada keterpaduan lintas sektor

Tabel 2.10 Penentuan Skor Expanding Scope Program P2ML di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015No.Daftar MasalahJumlah PendudukLuas WilayahLintas SektorJumlah

1.Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53% dengan target >70%95216

2.Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 % dengan target >85%4228

3.Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50% dengan target >85%22

26

Keterangan : Nilai expanding scope terbesar yaitu 21 didapatkan pada Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015.

4. FeasibilityFeasibility merupakan kriteria yang digunakan untuk menilai seberapa mungkin suatu masalah dapat diselesaikan.Pada dasarnya, kriteria ini adalah kriteria kualitatif, oleh karena itu perlu dibuat parameter kuantitatif sehingga penilaian terhadap kriteria ini menjadi obyektif.Adapun parameter yang digunakan untuk menilai apakah suatu masalah dapat diselesaikan meliputi:a. Rasio tenaga kesehatan puskesmas terhadap jumlah pendudukSemakin banyak jumlah tenaga kesehatan terhadap jumlah penduduk, maka kemungkinan suatu permasalahan terselesaikan akan semakin besar. Oleh karena itu, dilakukan penghitungan rasio tenaga kesehatan di setiap Puskesmas kelurahan terhadap jumlah penduduk yang menjadi sasaran program kesehatan di masing masing wilayah Puskesmas.Tabel 2.11Range pada Scoring Rasio Tenaga KesehatanRange Score

1:1 1: 10007

1: 1001 1: 20006

1: 2001 1: 30005

1 : 3001 1: 40004

1: 4001 1: 50003

1: 5001 1: 60002

1:6001 1:70001

.

Tabel 2.12 Scoring Rasio Tenaga Kesehatan dengan Jumlah Penduduk Sasaran Program P2ML di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015No.PuskesmasJumlah TenagaKesehatanJumlah PendudukPerbandinganScore

1Kec. Cempaka Putih6997.7041:1.4166

2Cempaka Putih Barat 742.4101:6.0581

3Rawasari626.6471:4.4413

b. Ketersediaan fasilitas (material)Fasilitas juga merupakan hal yang dibutuhkan untuk menjalankan suatu kegiatan dan menyelesaikan suatu masalah dan cakupan kegiatan tersebut. Namun, fasillitas yang dibutuhkan oleh setiap kegiatan berbeda-beda. Oleh karena itu, dibuat kategori untuk fasilitas yang dibutuhkan oleh kegiatan-kegiatan tersebut.Kategori fasilitas digolongkan menjadi dua, yaitu ketersediaan alat/obat dan ketersediaan tempat. Penilaian berdasarkan ada dalam jumlah mencukupi, ada namun kurang mencukupi, dan tidak ada sama sekali. Digolongkan cukup bila dari kegiatan pelaksanaan program tidak ada masalah, yaitu selalu tersedia dan diberi nilai dua. Digolongkan kurang bila tersedia namun jumlah kurang, atau terlambat datang, atau ada namun tidak layak pakai dan diberi nilai satu. Dan tidak ada bila tidak tersedia dan diberi nilai nol.

Tabel 2.13 Scoring Ketersediaan Fasilitas Terhadap Kegiatan di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015KategoriKetersediaanScore

TempatTidak ada0

Ada tetapi kurang1

Ada dan cukup2

Alat/ ObatTidak ada0

Ada tetapi kurang1

Ada dan cukup2

c. Ketersediaan danaScoring ketersediaan dana terhadap setiap kegiatan puskesmas penilaian dibagi tiga, yaitu tidak ada, cukup dan kurang. Penilaian berdasarkan wawancara dengan pemegang program dan kepala puskesmas terkait.

Tabel 2.14 Scoring Ketersediaan Dana Terhadap Kegiatan di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015DanaScore

Tidak ada0

Ada tetapi kurang1

Ada dan cukup2

Tabel 2.15 Nilai Skor FeasibilityNoRangeScore

11 31

24 62

37 93

410-124

5.12 155

Tabel 2.15 Penentuan Skor Feasibility Program P2ML di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Maret Tahun 2015No.Daftar MasalahSDMFasilitasDanaJumlah

Alat/ObatTempat

1Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53% dengan target >70%61119

2Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 % dengan target >85%11114

3Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50% dengan target >85%31116

Nilai feasibility tertinggi yaitu 9 pada Angka Penemuan Penderita (CDR) se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih periode Januari Mei Tahun 2015.

5. PolicyUntuk dapat diselesaikan, aspek lain yang harus dipertimbangkan dari suatu masalah kesehatan adalah apakah pemerintah memiliki concern terhadap masalah tersebut. Parameter yang digunakan untuk menilai seberapa concern pemerintah adalah kebijakan pemerintah yang concern terhadap permasalahan tersebut, serta apakah masalah tersebut terpublikasi di berbagai media.Parameter tersebut diberikan nilai berdasarkan parameter yang paling mungkin sampai ke masyarakat.Publikasi suatu isu kesehatan di media cetak memiliki jangkauan yang lebih luas dibandingkan dengan penyuluhan.Maka skor untuk penyuluhan diberikan 5, sedangkan untuk iklan di media cetak diberikan nilai 10.Begitupun dengan media elektronik yang memiliki jangkauan yang lebih luas dibandingkan dengan media cetak.Maka untuk adanya publikasi masalah kesehatan tersebut di media elektronik diberikan nilai 15.Tabel 2.16 Scoring Kebijakan Pemerintah Terhadap Program P2ML di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015ParameterScore

Tidak ada kebijakan5

Ada kebijakan10

Tabel 2.17 Penentuan Nilai Policy Terhadap Kegiatan di Wilayah PuskesmasSe-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015ParameterScore

Penyuluhan5

Media Cetak (Poster, Majalah, Koran)10

Media Elektronik (TV, radio, internet)15

Tabel 2.18 Penentuan Score Policy Program P2ML pada Puskesmas di Wilayah Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015NoMasalahKebijakan PemerintahPenyuluhanMediaCetakMedia ElektronikJumlah

1.Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53% dengan target >70%5510020

2.Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 % dengan target >85%5510020

3.Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50% dengan target >85%5510020

Skor policy terbesar yaitu 20, sama untuk seluruh area Puskesmas Cempaka Putih periode Januari Mei Tahun 2015. Setelah diklasifikasikan berdasarkan tujuh kriteria di atas, keseluruhan hasil penghitungan dari kriteria kriteria tersebut dimasukan kedalam tabel penentuan masalah program P2ML menurut metode MCUA untuk dikalikan dengan bobot masing-masing kriteria. Kemudian hasil perkaliannya dijumlahkan.

Tabel 2.19 Penentuan Masalah Program P2ML Menurut Metode MCUA MS 1 - MS 5 di Wilayah Puskesmas Se-Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei Tahun 2015No.KriteriaBobotMS 1MS 2MS 3

NBNNBNNBN

1.Emergency5525540630

2.Greetest member4728520936

3.Expanding Scope31654824618

4.Feasibility291848612

5.Policy1202020202020

Jumlah145112116

Keterangan :1. Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53%2. Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Cempaka Putih Barat sebesar 70 %3. Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50%2.2 Menentukan Kemungkinan Penyebab MasalahSetelah dilakukan penetapan prioritas terhadap masalah yang ada, selanjutnya ditentukan kemungkinan penyebab masalah untuk mendapatkan penyelesaian yang ada terlebih dahulu. Pada tahap sebelumnya telah dicoba mencari apa yang menjadi akar permasalahan dari setiap masalah yang merupakan prioritas. Pada tahap ini digunakan diagram sebab-akibat yang disebut juga dengan diagram tulang ikan (fishbone) atau diagram ishikawa. Dengan memanfaatkan pengetahuan dan dibantu dengan data yang tersedia, dapat disusun berbagai penyebab masalah secara teoritis.Penyebab masalah dapat timbul dari bagian input maupun proses. Input, yaitu sumber daya atau masukan oleh suatu sistem. Sumber daya antara lain man (sumber daya manusia), money (dana), material (sarana), method (cara). Sedangkan proses merupakan kegiatan sistem. Melalui proses, input akan diubah menjadi output, yang terdiri dari:a. Planning (perencanaan): sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan organisasi sampai dengan menetapkan alternatif kegiatan untuk mencapainya.b. Organizing (pengorganisasian) : rangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua sumber daya (potensi) yang dimiliki organisasi dan memanfaatkannya secara efektif dan efisien untuk mencapai tujuan organisasi.c. Actuating (pelaksanaan) : proses bimbingan kepada staf agar mereka mampu bekerja secara optimal menjalankan tugas-tugas pokoknya sesuai dengan keterampilan yang telah dimiliki dan dukungan sumber daya yang tersedia.d. Controlling (monitoring) : proses untuk mengamati secara terus-menerus pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja yang sudah disusun dan mengadakan koreksi (evaluating) jika terjadi penyimpangan.

Berikut ini adalah prioritas masalah yang akan ditetapkan penyebab masalahnya dengan menggunakan diagram fishbone:1. Angka Penemuan Penderita (CDR) TB PARU Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih sebesar 43,53%2. Angka Konversi Penderita (CVR) TB PARU Paru di PKM Kelurahan Rawasari sebesar 50%

2.3 Mencari Penyebab Masalah Yang Paling DominanPada tahap ini yang dilakukan adalah menentukan penyebab masalah yang paling dominan, yaitu dari dua prioritas masalah yang mungkin dengan menggunakan metode Ishikawa atau lebih dikenal dengan fishbone (diagram tulang ikan), yang telah dikonfirmasi dengan data menjadi akar penyebab masalah (yang terdapat pada lingkaran). Dari akar penyebab masalah tersebut, dapat dicari akar penyebab masalah yang paling dominan. Penyebab masalah yang paling dominan adalah penyebab masalah yang apabila diselesaikan dapat menyelesaikan sebagian besar permasalahan yang ada. Penentuan akar penyebab masalah yang paling dominan adalah dengan cara diskusi, argumentasi,justifikasi dan pemahaman program yang cukup. Di bawah ini adalah penyebab masalah yang dominan dalam program di wilayah kerja Puskesmas Cempaka Putih:

2.3.1 Kemungkinan Penyebab Masalah dengan Menggunakan Fishbone (Diagram Tulang Ikan) pada Angka Penemuan Penderita (CDR) TB Paru se-Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Periode Januari Mei 2015 Sebesar 43,53% Kurang Dari Target yaitu > 70%Akar penyebab masalah pada Input adalah : 1. Kurangnya jumlah petugas kesehatan yang direkrut puskesmas. (Man)2. Terbatasnya anggaran dana untuk program-program puskesmas. (Money)3. Tidak adanya dana dan kurangnya alat dan kesadaran dalam pemeliharaan alat dan bahan oleh Puskesmas. (Material)4. Kurang terfokusnya petugas kesehatan terhadap program penyuluhan penyakit TB yang diadakan. (Method)Akar penyebab masalah pada process adalah :1. Perencanaan program pengobatan lebih diutamakan daripada program deteksi. (Planning)2. Adanya ketetapan yang menentukan bahwa setiap puskesmas hanya memiliki 1 petugas untuk program TB. (Organizing)3. Tidak ada pelatihan khusus bagi petugas untuk penyampaian materi edukasi bagi warga. (Actuating)4. Tidak adanya format yang tepat untuk menjadi acuan bagi penyusunan laporan evaluasi program TB. (Controlling)Akar penyebab masalah pada lingkungan (Environment) adalah :1. Kurangnya penyuluhan tentang penyakit TB yang diberikan oleh petugas kesehatan dan kader tersempat.(Environment)Dari sembilan penyebab yang paling mungkin diperoleh tiga penyebab yang paling dominan berdasarkan hasil diskusi dan justifikasi sebagai berikut :1. Kurangnya jumlah petugas kesehatan yang direkrut puskesmas (Man)2. Terbatasnya anggaran dana untuk program-program puskesmas. (Money)3. Tidak ada pelatihan khusus bagi petugas untuk penyampaian materi edukasi bagi warga. (Actuating)2.3.3 Kemungkinan Penyebab Masalah dengan Menggunakan Fishbone (Diagram Tulang Ikan) pada Angka Konversi Penderita (CVR) TB Paru di Puskesmas Kelurahan Rawasari Periode Januari Mei 2015 Sebesar 50% Kurang Dari Target > 80%Akar penyebab masalah yang ditemukan pada input adalah :1. Kurangnya jumlah petugas kesehatan yang direkrut puskesmas (Man)2. Subsidi dana untuk program TB di puskesmas kurang. (Money)3. Pemusatan pengobatan TB PARU dilakukan di Puskesmas Kecamatan. (Material)4. Kurangnya tenaga kesehatan. (Method)Akar penyebab masalah yang ditemukan pada proses adalah : 1. Kurangnya komunikasi antara petugas kesehatan yang terkait. (Planning)2. Kurangnya jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Kelurahan Rawasari. (Organizing)3. Kurangnya pengarahan oleh petugas kesehatan tentang pengobatan TB. (Actuating) 4. Petugas kesehatan kurang aktif dalam memantau jalannya pengobatan pasien TB. (Controlling)Akar penyebab masalah yang ditemukan pada lingkungan (Environtment) adalah:1. Kurangnya sumber daya manusia dalam mengawasi pasien meminum obat TB. (Environtment)Dari sembilan akar penyebab masalah di atas maka ditetapkan tiga akar penyebab masalah yang paling dominan, berdasarkan data, informasi, observasi langsung juga pemahaman yang cukup. Tiga akar penyebab masalah yang paling dominan tersebut adalah :1. Kurangnya jumlah petugas kesehatan yang direkrut puskesmas. (Man)2. Pemusatan pengobatan TB PARU dilakukan di Puskesmas Kecamatan. (Material)3. Kurangnya sumber daya manusia dalam mengawasi pasien meminum obat TB. (Environtment)40